儿童呼吸道革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌肺炎病原菌耐药性的临床研究

王琳琳

(周口市妇幼保健院儿内二科，周口 466001)

在儿童上呼吸道感染中，常见的耐药性革兰阳性菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等[1-2]。金黄色葡萄球菌定植于儿童鼻前庭，文献报道提示儿童鼻腔带菌率可达30%以上[3]。金黄色葡萄球菌肺炎确诊条件需要满足典型的临床表现和影像学检查，即至少1次胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或血培养为金黄色葡萄球菌阳性。金黄色葡萄球菌肺炎起病急、病程短、病情重、进展迅速，可引起儿童全身多器官并发症[4]。

随着抗生素的发展和使用，金黄色葡萄球菌感染曾得到了很好的控制，但是由于抗生素的滥用，出现了甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、MRSA。MSSA易产生大量β-内酰胺酶，可缓慢水解甲氧西林，导致细菌生长；MRSA表现出来对青霉素及其类似结构的β-内酰胺类抗生素[5-6]、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类等药物均有不同程度的耐药，这为临床工作造成了极大的阻碍。

本研究回顾性分析2018年1月～2019年1月本院68例诊断为金黄色葡萄球菌肺炎患儿的临床资料，旨在了解以金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性菌的耐药规律，为其临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法收集2018年1月～2019年1月本院诊断为金黄色葡萄球菌肺炎的患儿68例。根据《金黄色葡萄球菌肺炎诊断标准》[7]，可通过全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒以及X线表现做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血培养等。支气管源性金黄色葡萄球菌呈支气管肺炎状，以下叶为多；血源性金黄色葡萄球菌同时伴有节段性实变、少量胸腔积液、下叶不张等，多沿两肺外围血行方向分布。

1.2 标本采集和鉴定

在患儿入院当日采集痰液并封存在无菌生理盐水的试管中，送至实验室进行细菌培养。将痰液制成混悬液，置于37 ℃的血琼脂平板上培养24 h。采用纸片扩散法检测金黄色葡萄球菌及MRSA、MSSA对抗菌药物的敏感性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 儿童呼吸道定植金黄色葡萄球菌流行病学结果

68例金黄色葡萄球菌肺炎患儿中，男性38例，女性30例；年龄为2岁3个月～14岁6个月，平均年龄(5.35±1.42)岁；3岁以下18例，3～6岁11例，6岁以上39例；春季病例8例，夏季病例15例，秋季病例14离，冬季病例31例。

2.2 病例分类

68例金黄色葡萄球菌肺炎患儿中，支气管源性38例，血源性30例；社区获得性感染49例，院内获得性感染19例。

2.3 临床表现

支气管源性金黄色葡萄球菌患儿咳痰和喘息发生率均高于血源性(P<0.05)；支气管源性金黄色葡萄球菌患儿意识障碍发生率低于血源性(P<0.05)。社区获得性肺炎和院内获得性肺炎患儿的临床表现均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同来源金黄色葡萄球菌肺炎患儿的临床表现 n(%)

2.4 金黄色葡萄球菌的药敏结果

68例菌株对青霉素和氨苄西林耐药达到100%，对其他抗生素不敏感性按降序排列：红霉素、克林霉素、头孢西丁、苯唑西林、阿莫西林、四环素、甲氧苄氮嘧啶、复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、莫匹罗星、环丙沙星、阿米卡星、利福平、莫匹罗星-HL、呋喃妥因、万古霉素、替考拉林、利奈唑安、奎鲁普丁、夫西地酸。见表2。

表2 68株金黄葡萄球菌的药敏结果

2.5 MSSA和MRSA的多重耐药比较

68株菌株中，检出MSSA 44株，MRSA 24株。MSSA菌株对苯唑西林、头孢西丁、红霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林敏感性高于MRSA，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 MSSA和MRSA的药敏结果 n(%)

3 讨论

金黄色葡萄球菌是人体皮肤黏膜的常见定植菌群，可引起化脓性感染，如蜂窝织炎、伤口化脓、气管炎、伪膜性肠炎、脓胸、脓毒血症和中毒性休克综合征等[8]。我国在20世纪70年代发现MRSA后，随着研究的进步，MRSA的分离率在迅速上升[9]。MRSA对目前临床上使用的大多数抗菌药物均有很高的耐药性，并可对β-内酰胺类耐药。MRSA可通过接触等多种途径传播而引起流行，研究临床分离儿童金黄色葡萄球菌肺炎菌株的分子流行病学特征及药物敏感性，对于医院感染的监测和控制以及临床治疗中的合理用药具有十分重要的意义。有文献表明[10-11]，儿童金黄色葡萄球菌肺炎以支气管源性和社区获得性感染为主，这与本研究的结果一致，临床表现较重，包括持续反复的长期高热、感染性休克等。金黄色葡萄球菌肺炎病情进展快，可发展为呼吸功能障碍，并且可以演变为全身炎症反应。

本研究药敏分析实验中的68株金黄色葡萄球菌表现为多重耐药，其中氨苄西林、阿莫西林、庆大霉素、环丙沙星、利福平的耐药率高于本院20年前的数据[12-13]，提示金黄色葡萄球菌耐药性会随着时间不断增加。68株菌株对青霉素和氨苄西林不敏感，对头孢西丁、阿莫西林、苯唑西林等β内酰胺类抗生素也具有一定的不敏感性，这可能与此类药物在临床上的广泛应用有关[14]。金黄色葡萄球菌的耐药机制为菌株产生的β-内酰胺酶，MRSA与mecA基因所编码的青霉素结合蛋白有关[15-16]。同样耐药性高的红霉素、克林霉素等也不适用于金黄色葡萄球菌的治疗。耐药率低的阿米卡星、环丙沙星、利福平等对金黄色葡萄球菌有很好的抗菌作用。糖肽类药物、恶唑烷酮类药物由于抗菌效果好，因此在临床上被大量使用，但其耐药性也成为问题。

金黄色葡萄球菌分为MSSA和MRSA 2种，本研究中MSSA对苯唑西林、头孢西丁、红霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林的敏感性高于MRSA，这可能与MRSA主动外排系统及盒式染色体耐药机制有关。MRSA中盒式染色体是一种特殊的可移动的遗传元件，包含mecA基因及基因编码变异的青霉素结合蛋白2[17-18]。青霉素结合蛋白2能阻止β-内酰胺酶类抗生素渗入细菌体内，从而降低了MRSA对此类药物的亲和性。mecA基因在不同葡萄球菌株水平传播的载体能不断整合到MSSA的染色体中，使之成为MRSA。除mecA基因外，载体中还包括其他抗性基因，其可与mecA基因整体在一起传播，是MRSA获得耐药基因和质粒的主要方式。载体在不同的菌株中的差异较大，MRSA含有较大的载体元素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型载体。有研究[19]曾对上海某地30株儿童感染的MRSA进行基因分型，发现这些菌株是以SCCmecⅡ(I50%)及SCCmecⅠ(I20%)为主，SCCmecⅣ及SCCmecⅤ较少见，说明CA-MRSA并未在该地区真正流行。MRSA中常见红霉素、克林霉素、β-内酰胺类药物的多重耐药。加强患儿的耐药性检测、规范使用抗生素，可降低金黄色葡萄球菌耐药性的传播，减轻儿童患病率[20]。

在美国的一项横断面调查显示[21]，健康儿童中鼻腔MRSA定植率在3年间增加了10倍。MRSA定植率增高是MRSA流行的一个重要危险因素。研究表明[22]，如果MRSA在1个以上解剖部位定植，则较难被清除，身体多部位携带MRSA将导致其长期感染。控制MRSA流行的一个努力方向就是减少其在儿童中的定植。加强卫生防护及对MRSA患儿的隔离能降低MRSA的流行。另外，勤剪指甲、勤换洗毛巾及衣物、不与他人共用私人物品等也是去定植、防感染的关键所在。临床上应加强儿童金黄色葡萄球菌肺炎的耐药性检测，减少使用抗生素，避免耐药性的迅速发展。