椎管内麻醉与全身麻醉对老年骨科手术患者认知功能、精神状态的影响

包林林，陈光华

(绍兴市柯桥区中医医院 麻醉科，浙江 绍兴 312000)

由于老年骨折患者手术耐受力不佳，各器官功能衰退，术后精神状态差，易发生术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1]。术中麻醉药物剂量控制不佳，可对神经系统造成损伤，引发精神、肢体功能障碍[2]。本研究对老年骨科手术患者分别应用椎管内麻醉和全身麻醉，以探寻对患者术后精神状态和认知功能影响较小的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2019年1月绍兴市柯桥区中医医院住院部收治的老年骨科手术患者100例，年龄60岁以上，精神状态正常，术前无明显认知功能障碍，手术类型为全髋关节置换术及半髋关节置换术。排除标准：①术前有明显呼吸、循环系统疾病；②术前存在神经、精神系统疾病；③存在严重视力、听力障碍，无法配合完成认知功能检测及精神状态检测者；④既往使用过药物治疗；⑤存在睡眠障碍、肾病等合并症者。以Excel表随机法将100例患者分为对照组与观察组各50例。对照组中男28例，女22例；年龄60～80岁，平均(70.15±8.14)岁；BMI (22.74±2.53)kg/m2；术前营养状态：良好46例，一般4例；认知功能评分(MoCA)为(28.24±3.02)分；手术类型：全髋关节置换术20例，半髋关节置换术30例。观察组中男28例，女22例；年龄60～80岁，平均(70.15±8.14)岁；BMI (22.85±2.57)kg/m2；术前营养状态：良好45例，一般5例；MoCA评分为(28.18±3.04)分；手术类型：全髋关节置换术22例，半髋关节置换术28例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，患者知情同意。

1.2 全身麻醉 对照组患者进入手术室后，常规建立静脉通路，密切监测各项生命体征，常规吸氧10 min。给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg全身麻醉。诱导后，插入气管导管，连接Ohmedn7800呼吸机进行机械通气。麻醉维持：手术期间靶控输注丙泊酚血浆浓度5～6 ng/mL，瑞芬太尼血浆靶浓度5～6 ng/mL，药物用量根据术中需要调整，控制适宜的麻醉深度。

1.3 椎管内麻醉 观察组患者进入手术室后，保持侧卧位，屈膝、低头，以充分暴露腰椎。采用左侧卧位下L3～4间隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿针进入蛛网膜下腔，注射1.5 mL 0.5%布比卡因，同时作硬膜外向头侧置管3 cm留管，将0.25%布比卡因适当追加至硬膜外，严格根据麻醉平面，麻醉无痛平面达T10。

2组均于术毕前30 min，给予静脉镇痛泵术后镇痛。配方为：舒芬太尼1.5μg/kg+地塞米松10 mg+生理盐水至100 mL，输注速度2 mL/h。

1.4 观察指标 于术前12 h、术后24 h，分别采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[3]、简易精神状态评价量表(MMSE)[4]评价患者认知功能和精神状态，2个量表总分均为30分，分值越低，认知功能或精神状态越差，低于26分为存在认知功能障碍。记录患者术后睁眼时间、语言恢复时间。

1.5 统计学分析 应用SAS9.3统计学软件，计量资料2组间比较采用t检验，多组间采用方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前12 h，2组 MoCA评分、MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，观察组MoCA评分、MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组术后睁眼、语言恢复时间分别为(2.18±0.25)min、(3.82±0.47)min，对照组为(3.27±0.36)min、(8.53±0.84)min，2组差异有统计学意义(t=17.585、34.601，均P<0.001)。

表1 手术前后2组患者认知功能、精神状态比较(分)

3 讨论

认知功能障碍在骨科全麻术后容易出现，老年患者因一般情况不佳，合并多种慢性病，在接受麻醉过程中，更易出现精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损等认知功能障碍[5]。尽管近年来在麻醉技术、监护仪器、手术操作等方面有了长足的进步，手术的安全性得以提高，但老年骨科术后认知功能障碍的发生率仍处于较高水平，成为临床亟待解决的问题。

本研究比较了椎管内麻醉与全身麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能、精神状态的影响，结果表明，观察组术后24 h MMSE评分、MoCA评分均与术前12 h无明显变化，而对照组术后24 h MMSE评分、MoCA评分均有明显的下降。即观察组麻醉方案对术后认知功能、精神状态的影响较小，而对照组则显示出明显对认知功能、精神状态的影响。分析可能的原因为：①认知功能与神经元间的突触可塑性改变有关，这种改变导致神经元间的信号传递受到影响，以长时程增强与长时程抑制最为常见。全麻药物对长时程增强、长时程抑制的异化作用，使得术后更易发生POCD。②全麻药物用量较椎管内麻醉大，而麻醉药物可促进神经细胞凋亡，改变神经细胞蛋白质表达，使脑血流量下降，从而导致缺血性损伤。③麻醉药物可对中枢神经递质、受体系统造成不良影响[6]，而观察组麻醉药物用量小，对照组的麻醉药物用量更大，更易出现术后认知、精神障碍。

综上所述，骨科手术中采用椎管内麻醉，可以降低老年患者术后认知功能、精神功能障碍发生率，患者术后睁眼时间、语言恢复时间更早。