心源性休克并发感染患者的PCT、CRP动态变化及其临床价值

唐顺忠，吴 军，夏鹏飞

(兰溪市人民医院 心血管内科，浙江 兰溪 321100)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一种由于心输出量急剧减少引起循环衰竭，造成组织缺氧和器官灌注不足的心内科疾病[1-2]。有多种心内、心外因素可导致CS，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI )是造成CS的首要因素。研究结果表明，多数CS患者在入院48 h内死亡，入院时死亡率约为10%～15%，总死亡率超过50%[3-4]。虽然CS多由非感染因素引起，但仍有多种因素可引起CS患者的院内感染，增加了其不良预后的发生。目前，临床上多种急性期蛋白如C反应蛋白(C reactive protein，CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)已被用于多种感染性疾病的早期诊断及预后预测[5-7]，本研究动态监测并比较是否合并感染的CS患者入院后PCT、CRP水平，旨在筛选出临床上可用于CS合并感染患者预后的预测指标。

1 资料及方法

1.1 病例收集 选取兰溪市人民医院心血管内科2016年6月—2019年6月确诊为心源性休克的患者80例，年龄≥18周岁，均符合《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》中的诊断标准，排除合并严重全身性系统性疾病、入院前合并感染者、入院时已经死亡或入院24 h内发生死亡者。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 资料收集 收集患者的性别、年龄、住院时间、基础性疾病、合并症等一般资料，随访调查其6个月内死亡情况。分离鉴定感染患者不同标本中的病原菌，检测所有患者的CRP、白细胞计数(White blood cell count，WBC)、血小板计数、PCT、肌酐、肌钙蛋白。

1.3 统计学分析 应用Graphpad 6.0软件处理数据，计量资料2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用F检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)评价诊断价值，采用Kaplan-Meier生存曲线观察患者生存情况。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 感染情况及临床资料比较 80例CS患者中有32例感染，其中呼吸道感染18例、尿路感染9例、血液感染5例，感染的病原菌以金黄色葡萄球菌检出率最高(11/32，34.38%)。是否感染的患者间，性别、年龄、基础性疾病、合并症以及血小板、肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，感染组的住院时间及WBC、肌钙蛋白水平与非感染组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 是否感染患者间临床资料比较

2.2 患者入院后不同时间CRP、PCT指标变化 感染组与非感染组患者入院后不同时间的PCT、CRP水平均为先升高后下降的趋势，2组PCT水平在入院12 h达到最高，且组间差异有统计学意义(P<0.05)。感染组CRP水平在入院24 h达到最高，非感染组在入院12 h达到最高，2组CRP水平在入院24 h时差异具有统计学意义(P<0.001)。入院7 d后，2组患者PCT水平无统计学差异(P=0.283)，而CRP水平差异有统计学意义(P=0.010)。见表2。

表2 感染组与非感染组入院后不同时间CRP、PCT指标变化

2.3 是否感染患者6个月生存比较 Kaplan-Meier生存分析结果表明，感染组CS患者6个月总生存率(37.50%)低于非感染组(58.33%)，差异具有统计学意义，LogRank检验得出P值为0.026，见图1。

图1 感染组与非感染组患者6个月生存比较

2.4 CRP、PCT水平对CS合并感染患者不良预后的诊断价值 ROC分析结果表明，PCT、CRP对于CS合并感染患者不良预后均具有一定的诊断价值(P<0.05)，PCT的AUC面积高于CRP，见表3。

表3 CRP、PCT水平对CS合并感染患者不良预后的诊断价值

3 讨论

目前，临床上多数研究主要集中在采用不同方法提高因各种原因导致休克患者的生存率上，关于心源性休克患者感染并发症的报道相对较少。事实上，CS患者发生早发性肺炎等相关感染并发症的概率较高，对患者的不良预后产生影响[8-9]。有研究表明，约有45%的CS患者接受心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的治疗，增加了其发生吸入性肺炎的概率[10]。而接受CPR治疗的CS患者往往还要接受亚低温治疗，增加了其发生感染及败血症的几率[11]。此外，约有90%的CS患者会接受机械通气治疗，这会增加其发生呼吸机相关呼吸道感染的风险[12]。本研究中，80例CS患者发生感染32例，呼吸道感染占比56.25%，发生率最高。体温过低会损害机体免疫功能并移植促炎细胞因子的分泌，同时会对白细胞迁移及吞噬作用产生抑制，而机械通气则由于侵入性的通气方式接触外源微生物从而增加了感染的风险，提示对于CS患者来说，预防感染并发症尤其是呼吸道相关感染应当引起足够的重视。

在以往的研究中，金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌是病原分离结果中最常见的致病性微生物[13]，与本研究结果一致。革兰氏阴性菌虽然检出率相对较低，但在不同部位的感染中均有报道。本研究中，CS相关感染特别是呼吸道感染主要发生于入院后的48 h内。而有报道显示[14]，在机械通气的第1天，患者呼吸道样本培养微生物结果并未发生明显变化，因此建议对于进行机械通气的患者，应当在其第3天的清晨进行呼吸道样本培养。此外，对于怀疑发生反复性呼吸道感染患者，应遵循VAP预防相关原则。

AMI是CS的首要病因，由于AMI可造成患者机体免疫/炎症水平发生明显改变，生化上表现为炎性标志物表达水平升高，临床上表现为全身性炎症反应(systemic inflammatory response，SIRS)，因此确定用于预测患者预后的炎症标志物临界值变得困难。但无论感染的水平如何，全身性的免疫/炎症反应均与患者的预后不良有关。在本研究中，CRP与PCT均在入院后12～24 h达到其浓度的峰值，且二者在感染组及非感染组中呈现出差异，无论哪项指标先发生升高，在12～24 h这个感染的高发期，二者均对于CS患者出现感染并发症具有一定的区分作用。除指示作用外，二者也在感染发生的过程中发挥一定的生理或病理作用。CRP可通过经典途径激活补体系统，有助于溶解和清除受损的心肌细胞，而CRP产生过量所引发的高炎症反应会导致巨噬细胞对受损组织及周围的心肌细胞浸润增加，使得金属基质蛋白-9(metal matrix protein-9，MMP-9)及单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)表达增加，造成补体系统的活化并进一步导致心肌的损伤[15]。CRP的过量产生还可刺激心肌及外周血细胞，增加一氧化氮(nitric oxide，NO)的过量产生，生理状态下NO对心脏具有保护作用，但高浓度的NO对心肌细胞具有细胞毒性作用，并参与了血管扩张，进一步导致CS的发展[16]。PCT是降钙素激素的肽前体，其在炎症反应中的生理作用尚不清楚，但其可在钙代谢、细胞因子调节、NO合成调节及止痛反应中发挥作用。研究表明，败血症患者的PCT水平升高与疾病严重程度相关，PCT还被作为ECMO治疗期间感染的标志物，此外，对于儿童感染性疾病的临床诊断及治疗，PCT也具有重要的临床价值[17-18]。

由于本研究感染组病例存在部分失访的情况，导致2组患者死亡率相差相对较大。有研究报道[19]，合并感染CS患者死亡率仅增加了3.8%，这可能是由于CS患者本身死亡率较高的原因。此外，在该研究结果中，如果仅计算入院24 h后的死亡率，感染组与非感染组CS患者死亡率差异不显著，这更加提示了在入院24 h内对感染进行早期判断的重要性。

本研究证明了动态监测外周血PCT、CRP水平变化对于CS合并感染患者不良预后具有较好的指示价值，值得临床推广应用。但本研究纳入的样本量相对较少，因此结果可能存在局限性，应进行更进一步的大规模研究。