预警干预联合团体干预对小儿肺炎患者创伤应激障碍及家属照护行为的影响

王 斐，钱佳卉

(淳安县第一人民医院 感染科，浙江 杭州 311700)

小儿肺炎是由支原体、衣原体、病毒、细菌等感染引起的临床常见病，病情进展过程中可能发生创伤应激障碍影响患儿的精神状态[1-2]。预警式护理是一种针对感染性疾病病情进展而采取不同或者相同干预措施的新型护理模式，是一种规避差错及提升护理安全性的方法，较为契合小儿肺炎的护理需求[3]。本研究对社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)患儿进行团体干预护理的同时，针对病情进展采取针对性干预措施，以消除低龄患儿抗拒医疗及创伤应激障碍造成的不良影响[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018年4月—2019年6月收治的肺炎患儿502例，均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]中小儿肺炎相关诊断标准，并经影像学、实验室检查证实。纳入标准：年龄小于10岁，临床资料齐全，患儿家属知情同意。排除标准：①伴有精神障碍或神经系统疾病，②患有其他器质损伤疾病及恶性肿瘤，③合并艾滋病、支气管扩张、哮喘、活动性结核，④合并内分泌、造血系统、肝、肾、心功能异常，⑤吸入性、过敏性肺炎或医院获得性肺炎，⑥参与本研究前接受过退热、抗生素药物治疗的患儿。

采取随机数字表法将502例患儿分为对照组和观察组各251例，住院期间分别接受常规护理和团体干预+预警干预护理。对照组中男156例，女95例；年龄5个月～9岁，平均(3.25±1.02)岁；发病时间3～7天，平均(5.17±1.15)天。观察组中男153例，女98例；年龄6个月～9岁，平均(3.32±1.12)岁；发病时间3～8天，平均(5.34±1.32)天。2组资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 常规护理 包括基础治疗中的止咳、降温及吸氧等措施，同时还包括常规治疗指导、心理护理、基础护理等，对家属进行口头宣教，提高家属配合程度，并为患儿家属提供常规用药指导。

1.3 预警干预与团体干预护理

1.3.1 成立团体干预小组 小组纳入患儿父母、保健人员、责任护士、主治医师及护士长，并利用QQ、微信等交友软件建立群组，医务人员与家属建立沟通渠道，护理人员及主治医师预测护理操作、病情治疗中可能出现的问题，针对患者及组内成员讲解并发症、不良反应、过敏、医院感染等发生风险，并制定相应护理措施。为消除应激创伤障碍，由护理人员联合患儿家属进行针对性心理调适能力干预，为患儿家属提供沟通方案，指导患儿家属正确与患儿沟通及评估患儿心理状态，利用眼神抚慰、身体接触等给予患儿安慰及支持，消除负性心理对临床治疗及护理的影响。

1.3.2 营造良好氛围 家属表现是影响患儿心理、情绪变化的重要因素之一，护理中告知家属为患儿营造舒适、温馨的氛围，每日多陪伴患儿，对患儿自身异常耐心引导，倾听患儿情感表达；若患儿感觉不适，可采用讲故事、看连环画等方式，转移患儿注意力；对年龄较小患儿，可通过逗乐、玩耍、陪伴等方式，消除患儿负面情绪；对于年龄较大患儿，家属需适当给予尊重，讲明道理，适当说服教育，鼓励患儿克服困难，打消顾虑。此外，为预防发生交叉感染，需做好相应隔离工作。

1.3.3 设定预警干预的危急值 根据患儿的具体情况评估肺炎的严重程度及患儿自身体质，并制定出适合患儿的危急值，由责任护士进行严密观察，发现患儿出现不良反应后则向主治医师汇报，主要观察不良反应的轻重，较轻的不良反应包括精神差、四肢无力、末梢不良及血压下降等，稍重的不良反应包括喘鸣及抽搐，严重不良反应包括持续高烧39 ℃等，将上述症状作为预警干预的重要指标，护理人员同患者家属共同掌握预警症状的要点，便于及时向医师汇报。

1.3.4 设定预警干预方案 ①进行APP智能预警系统构建，与软件公司建立合作关系，要求APP智能预警系统中含有实验室指标模块、血氧指标模块、呼吸功能指标模块及护士平台模块，利用预警系统对患儿临床数据进行整理、分析与存档，并对患儿血清C反应蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等相关参数进行综合分析与智能化识别。将血清C反应蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等均按肺炎严重程度有针对性地进行排序展示。密切监测肺炎患儿血氧指标模块、呼吸功能指标模块、体温等简易参数的变化情况，在此基础上根据不同监测指标设置严重肺炎发生预警阈值，接着对确诊的严重肺炎患儿进行综合监测，综合分析其各项参数，超出阈值病区自动报警并进行标记处理。②发热是小儿肺炎的主要症状，针对其采取分级预警，一级预警：患儿体温等于或大于38℃，并且有逐渐升高的趋势，在预警后采取及时退温处理，退温处理措施需要患儿家属熟练掌握，包括酒精以及温水擦拭的物理降温方法，若患儿体温无明显改善则应告知医师后根据医嘱采取退热药物治疗，为患儿家属详细讲解处理高温方法，充分发挥团体干预的优势，预防患儿出现惊厥及抽搐等不良事件。二级预警：患儿体温升至39℃，并有逐渐升高的趋势，需告知家属如何合理应用退热药物、有效缓解高温，如正确采用物理降温措施、松解衣物散热等。

1.4 观察指标

1.4.1 创伤后应激障碍 在干预前和出院时，采用PTSD自评量表[6]评定患儿PTSD症状，由护理人员采用统一指导语解释问卷条目，问卷共5个维度，包括：社会功能受损、警觉性增高、回避症状、反复重现体验、主观评价等，各条目得分，很重为4分、较重为3分、中度为2分、轻度1分、没有为0分；总评分≥50分判定为检出PTSD症状。

1.4.2 生化指标 入院24 h内及干预5～7 d后，采集患儿空腹静脉血液，检测白细胞计数、前白蛋白(Prealbumin，Pa)、C-反应蛋白(C-reactive protein ，CRP)等指标，均使用DXC800全自动生化分析仪检验。

1.4.3 家属照护行为 干预5～7 d后，根据张冬梅等[7]设计的照顾者行为问卷，由护理人员评价家属照护行为，量表总分51分，分数越高则照顾行为越好。

1.4.4 其他 记录患儿咳嗽、发热消失时间、住院时间及医疗费用。

1.5 统计学方法 运用SPSS 18.0统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后患儿PTSD评分 观察组中检出PTSD症状患儿23例(9.16%)，对照组检出61例(24.30%)，2组PTSD症状检出率差异有统计学意义(χ2=20.645，P<0.001)。观察组患儿PTSD各维度评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预后2组患儿PTSD评分比较分)

2.2 干预后家属照护行为评分及患儿情况 干预后，观察组患儿家属照护行为评分为(27.37±5.64)分，对照组为(22.69±4.05)分，2组差异有统计学意义(t=10.678，P<0.001)。观察组患儿发热、咳嗽的消失时间及住院费用、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预后患儿病症消失时间、住院费用、住院时间对比

2.3 患儿生化指标 干预前，2组患儿白细胞计数、PA、CRP差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患儿上述指标比干预前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 干预前后2组患儿生化指标对比

3 讨论

儿童是肺炎的高发群体[8]，肺炎每年造成约120万5岁以下儿童死亡[9]，导致死亡的主要并发症为中毒性休克及心力衰竭，并发症的高危性对小儿肺炎的护理提出了严苛的要求[10]。近年来临床针对小儿肺炎的护理研究主要在于全程干预，如对症护理及心理干预等，但是小儿肺炎群体有其特殊性，生理及心理反应比成年人更加敏感。PTSD是一种精神障碍，重症肺炎患儿是PTSD的高发群体，加大了护理工作的难度。

预警护理要求相关护理人员对患儿、疾病等进行总结分析，护理前即预估可能存在的风险及病情变化，提前做好预警工作，防止护理中的不良事件，提高护理安全性[11-12]。团体干预是一种共同参与式的护理模式，护理过程中纳入病友、家属及医务人员，可满足肺炎患儿的情感支持需求和照护需求。本次研究中观察组患儿家属的照护评分优于对照组，这即是因为团体干预增强了患儿家属的知识储备、掌握小儿肺炎的照护技巧及退烧措施等，护理人员、患儿家属等团体成员与患儿共同承担风险，加之预警干预为患儿提供了更加安全有效的保障，从而改善了患儿家属照护行为[13]。

此外，患儿家属为基础的团体干预对改善创伤应激障碍评分也有良好作用。本次研究结果表明观察组患儿创伤应激障碍评分显著优于对照组，这是因为团体干预有助于疏导患儿感情，在与预警护理共同作用下，可减轻疾病及陌生环境对患儿生理及心理的负面影响。本次研究中观察组患者发热、咳嗽的消失时间明显短于对照组，可见预警干预+团体护理有利于患儿生化指标恢复，改善预后，也减少了住院时间。但两组患者炎症因子改善程度无明显差异，这需要进一步探究。

综上所述，预警干预联合团体干预可预防患儿出现PTSD症状，改善患儿家属的照护行为，对患儿早日康复有重要意义，值得临床推广应用。