舒芬太尼和瑞芬太尼在ICU镇痛治疗中的药物经济学评价

金丽娟，刘兴雨，高小芳

危重病患者维持在一个舒适和安全状态是所有危重病临床医生的追求和目标，使用镇痛镇静药是ICU治疗最基本的环节。指南推荐实施镇痛镇静治疗时，应首先给予充分镇痛治疗[1]。目前临床上最常选用阿片类镇痛药舒芬太尼和瑞芬太尼，药物经济学是一门应用经济学原理和方法来研究评估药物治疗方案的成本与效果及其关系的交叉学科[2]，从经济入手对该两种药物进行比较，希望为临床用药进一步提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取 2017 年10月-2018年3月我科收治危重症患者30例为研究对象，其中男18例，女12例；年龄27～83岁，平均(65.3±5.4)岁。重症呼吸系统疾病12例，外科重症10例，心血管系统重症5例，其他疾病3例,所有患者均需要呼吸机支持。将30例患者分为A组15例，男8例，女7例，平均年龄(64.4±4.6)岁，APACHE Ⅱ评分(23.8±1.7)分；B组15例，男9例，女6例，平均年龄(65.6±3.8)岁，APACHE Ⅱ评分为(24.7±0.8)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 给药方法：①A组患者给予咪达唑仑(10mg/支)实施镇静诱导，剂量为0.01～0.05 mL/kg，维持剂量为0.02～0.1 mg/(kg·h)。镇痛药采用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产批准文号：国药准字H20030199，50 μg/支),负荷剂量0.5～1.0 μg/kg,维持剂量0.02～0.15 μg/(kg·min)。②B组患者实施镇静方案与A组相同，镇痛药采用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，50 μg/支)，负荷剂量0.2～0.5 μg/kg,维持剂量0.2～0.3 μg/(kg·h)。2组患者必要时可合并丙泊酚治疗，起始剂量为 5 μg/(kg·min)，可视满意程度逐渐加大丙泊酚的剂量。

1.3 观察指标：观察时限为危重症患者病情得以改善，转出重症监护病房时。观察2组患者用药前与用药后30 min及1 h时的心率(HR)、呼吸次数(RR)、平均动脉压(MAP)、镇静镇痛评分、起效时间、满意时间、恢复时间；观察2组患者的不良反应。根据指南推荐，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用《重症监护室疼痛评分量表(CPOT)》，0～1分为最佳镇痛状态；镇静的评估选择《镇静程度评估表(RASS)》评分法，-2～-3分为最佳镇静状态。

1.4 药物经济学评价

1.4.1 成本的确立:治疗成本计算按研究期间宁夏回族自治区三级甲等医院的价格和收费标准，包括ICU产生的住院药物成本、检查检验成本、病房成本，治疗镇痛镇静药物不良反应的费用另计。我科患者合并疾病较多，直接非医疗成本、间接成本和隐性无法测算，不予考虑。

1.4.2 成本-效果分析:成本与效果的比值表示一份效果所需要的净成本，比值越小实施该方案越有意义。

1.4.3 敏感度分析:采用单因素敏感性分析以验证结果的稳定性。因政策的影响，药品价格存在不确定性，故假定本研究假设药品费用下降10%，进行敏感度分析。

2 结果

2.1 2组患者生命体征的变化：2组患者镇静镇痛治疗后与给药前相比，HR、RR、MAP均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；用药后30 min和1 h，A组和B组HR、RR、MAP比较差异无统计学意义 (P>0.05),见表1。

2.2 2组患者镇静、镇痛效果评估：2组患者起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，满意时间和恢复时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者镇静镇痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在药物干预下均可发挥满意的镇痛作用，A组有效率98.9%，B组有效率98.4%，见表2。

表1 2组患者镇痛镇静前后生命体征指标变化

表2 2组患者起效时间、满意时间、恢复时间比较

2.3 2组患者成本-效果分析：2组治疗方案的治疗成本，包括在停用镇静镇痛前所产生的镇静镇痛药品费用、纠正不良反应的费用以及与镇静镇痛密切相关的呼吸机治疗费用。成本-效果分析结果显示，A组成本-效果比低于B组，A组优于B组，见表3。

表3 2组治疗方案的成本-效果分析

2.4 敏感度分析：参阅文献假定药品成本降低10%[3]，其他成本不变，对成本-效果比进行敏感度分析，所得结果与前述成本-效果分析结果一致，表明结果评价可信，见表4。

表4 2组治疗方案的成本-效果灵敏度分析

2.5 2组患者不良反应比较：A组3例患者发生HR明显减慢，MAP下降，下调药物剂量后HR和MAP逐渐恢复正常；B组3例患者发生HR减慢，MAP下降，其中1例MAP下降明显，下调药物剂量的同时给与短时间的小剂量去甲肾上腺泵入0.01～0.06 μg/(kg·min)，HR和MAP逐渐恢复正常，停用去甲肾上腺素。

3 讨论

重症患者的镇痛镇静治疗可以减轻消除疼痛，降低神经系统兴奋性，帮助和改善患者睡眠，减少患者躁动，减少代谢率和氧耗量，减轻器官代谢负担[4]。镇静镇痛不足和过度镇静镇痛都可增加死亡率，延长机械通气以及增高医疗费用。理想的镇静镇痛药物除了对呼吸循环系统影响小、起效迅速、半衰期短、易于调整至镇静镇痛目标的特点外，还需要相对低廉的价格。镇痛镇静治疗在ICU已经得到广泛应用，但是理想的镇痛镇静药并未筛选出。阿片类的药物是ICU最常应用的镇痛药物，主要激动广泛分布于中枢神经系统的Ч受体，其中Ч1受体的主要作用是镇痛、镇静、心率减慢，Ч2受体与呼吸抑制、欣快感和生理依赖性相关[5]。通过研究分析镇痛镇静治疗后，监测生命体征得出，在呼吸机支持下，舒芬太尼和瑞芬太尼均可以有效降低患者HR、RR，并且维持在正常水平，保证脏器灌注的指标MAP虽然也下降，但基本可保持重症患者的理想范围，不影响脏器灌注。结合CPOT和RASS评分，提示该两种药物均可达到临床理想的镇静镇痛状态。舒芬太尼的恢复时间明显较瑞芬太尼长，这与药物的半衰期密切相关。2组患者不良反应集中在常见的心率和血压的下降，经调整药物剂量后均可稳定，体现了二者在“安全”上的一致性。

药物经济学分析是研究卫生保健事业的一个重要方法，目的是为了找到一种成本低、疗效好的治疗方案[6]。成本指人们所关注的某一特定方案治疗所消耗资源的价值，包括直接成本、间接成本及隐性成本，使用货币单位表示[7]。ICU患者病情复杂，牵扯方面繁多，我们仅仅计算了显性的医疗成本。成本-效果分析是以特定的治疗目的或临床效果为指标，比较不同治疗方案单位治疗效果的成本高低的分析方法，结果以单位治疗效果所需成本即成本-效果比来表示，其方法简单易懂，结果直观明了，是常用的药物经济学评价方法[8-9]。

本研究采用成本-效果分析对两种药物治疗方案进行评价，结果提示使用瑞芬太尼的成本效果较优，采用敏感度分析所得结果也同样如此，提示药品的价格浮动变化也不会影响分析结果。

综上所述，在同样“安全、有效”的前提下，表明瑞芬太尼的成本效果相对于舒芬太尼治疗方案更为经济。本研究也存在不足之处，如药品产地、药品规格等因素的不确定性，再者样本量较小，为探索经济、安全、有效的镇痛镇静治疗方案，仍需要进一步大规模的临床试验验证。