阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术对宫颈鳞状上皮内病变诊治的临床价值

蔡莲娆 刘立梅 李洁辉 耿云霞

有关宫颈浸润癌的癌前病变都可以称之为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，可以从中了解宫颈癌的病变过程，以及宫颈原位癌和SIL［1］。SIL 分低级别宫颈鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别宫颈鳞状上皮内病变(HSIL)，其中LSIL 包括HPV 感染和CINⅠ、HSIL 包括CINⅡ以及CINⅢ及原位癌，划分依据是上皮细胞异型程度诊断以及病变细胞层次差异。该病变主要发生在宫颈上皮层内，止于基底膜，不会间质浸润。相关研究结果显示，宫颈上皮内瘤变的生物学行为主要包括HPV 感染和多因素诱发引起的病变，LSIL 通常大部分可以自行消退，只有少部分可能会发展成为HSIL 甚至浸润癌；而HSIL 发生癌变的可能性较大，成为浸润癌的风险较高［2，3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月～2020 年4 月在本院就诊经常规妇科检查、阴道镜、宫颈脱落细胞学检查、HPV 检测等初查确定为宫颈病变患者80 例，患者均就本次研究签订知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①宫颈细胞学或阴道镜检查显示高级别上皮内病变。②LSIL 或残留SIL 但不能按期追踪的病例。③细胞学异常，阴道镜下宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检。④病灶扩展到宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。⑤年轻患者HSIL 或原位癌且要求生育者。⑥阴道镜检查不满意，但细胞学检查有HSIL。

1.2.2 排除标准 ①孕妇。②患有生殖道急性炎症。③已明确为浸润癌。④存在精神疾病不能配合治疗者。

1.3 方法 所有患者均行阴道镜下宫颈活检及LEEP术。阴道镜下宫颈活检需要患者排空膀胱，取截石位，将宫颈完全暴露，用沾取了生理盐水的棉球将宫颈表面的分泌物擦拭干净，再涂上5%醋酸溶液，之后通过电子阴道镜对宫颈醋白上皮厚度、形状、位置、变化速度、持续时间以及血管等进行观察，作出初步诊断结果，然后涂上5%复方碘溶液，认真观察不着色区域，对存在病变可能性的部位常规消毒后取适量组织用于病理检查。

LEEP 术要对患者先行阴道镜检查，了解宫颈病变情况，综合判断之后常规消毒铺巾，局部2%利多卡因麻醉下选择合适电环进行切割，切割部位为病变边缘旁开3～5 mm的位置，从一侧到另一侧将病变组织切除，在电极移动时要保持匀速、轻缓。如果病灶部位较大，第1 次无法将病变组织全部切除干净，需要沿切割边缘再行切除，直到将病变组织完全切除，通常情况下只需补切1 次即可，深度约为10～25 mm。手术时一定要预防相关并发症的发生，比如感染、出血、宫颈粘连、宫颈管狭窄、宫颈机能不全以及子宫内膜异位症等，因此要做到以下几点：①最好选择在患者月经干净后的3～7 d 进行手术，术前要避免性行为。②LEEP 刀的选择要综合患者宫颈病变情况以及宫颈情况，手术过程中要保证LEEP 刀切割速度均匀，角度合理，电切范围要适中，尽量缩小创口面积，避免出血。③术后做好防感染措施，连续3 d 抗炎治疗，每天清洁会阴；叮嘱患者保持身体清洁，禁性生活、盆浴、游泳等2 个月；尽可能安心静养，减少运动量，禁止骑车、跳绳等运动；叮嘱患者术后3 个月返院复查。

1.4 观察指标 ①观察患者的手术情况。②观察阴道镜下宫颈活检及LEEP 术的检出情况。③观察患者的术后复查结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 80 例患者的LEEP 手术均住院实施，平均手术时长(6.47±3.70)min。出血情况根据术中使用的纱布计算，平均出血量＜20 ml。阴道镜下宫颈活检产生的创面止血工具为纱布及阴道塞球，LEEP 术产生的创面通过球形电极，采用电凝止血的方式止血，个别需要通过血管缝扎止血。

2.2 阴道镜下宫颈活检及LEEP 术的检出情况比较80 例患者中，阴道镜下宫颈活检与LEEP 术后标本病理诊断的符合率为56.25%(45/80)；在阴道镜下宫颈活检后进行LEEP 术发现，10 例CINⅠ患者有3 例符合，符合率为30.00%，其中7 例病理诊断级别升高(CINⅡ/CINⅢ)；34 例CINⅡ患者有11 例符合，符合率为32.35%，其中15 例病理诊断级别升高(CINⅢ)，8 例病理诊断级别降低(CINⅠ)；36 例CINⅢ患者有31 例符合，符合率为86.11%，其中1 例病理诊断级别升高(微小浸润癌)，4 例病理诊断级别降低(CINⅠ/CINⅡ)。见表1。阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术的检出率82.50%(66/80)高于阴道镜下宫颈活检的56.25%(45/80)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 阴道镜下宫颈活检及LEEP 术的检出情况(n)

2.3 术后复查结果 术后3 个月患者门诊复查，有3 例患者已接受全子宫切除手术，其他77 例患者行宫颈外观检查，其中有72 例患者宫颈表面光滑，外形已无任何异常，5 例患者的宫颈外形尚未恢复。行LEEP 术的80 患者中，有75 例患者手术成功，成功率达93.75%。术后有4 例患者出血时间＞2 周，其中有2 例患者于术后7～10 d 时阴道流血多于平时月经量，采用抗炎止血局部压迫予以治疗，效果理想。术后有1 例患者有宫颈狭窄，采用宫颈口扩张手术治疗后，效果理想。

3 讨论

宫颈癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤疾病，在妇科生殖道三大恶性肿瘤中发病率居首位，根据相关统计结果显示，在我国，每年宫颈癌的新增病例在13 万人以上，占全世界的33%左右，而且这些新增患者中，年轻女性越来越多［4-6］。20 年前，我国的宫颈癌患者治愈的可能性比较小，这些年死亡率在不断下降，但是仍然是威胁女性生命健康的主要疾病。在我国中西部地区，每年新增的宫颈癌患者仍不在少数，疾病防控和治疗效果都不甚理想，尤其是在一些经济落后地区，情况不容乐观。预防和治疗宫颈癌，仍然是今后继续努力的目标［7］。LEEP 刀是一种高频电刀，通过金属丝由电极尖端超高频微波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波使细胞内水分震荡，产热蒸发，形成蒸汽来完成各种切割和止血目的。LEEP术后病理级别升高，因为宫颈病变具有多中心和不连续的特点，阴道镜取材有一定的局限性，而LEEP 环形电刀切除病变的范围大，能够达到足够的深度，因此LEEP 术能够有效弥补其缺点。而且切下的组织细胞形态无改变，切缘碳化度低，可以保留完整、连续的标本进行病理学检查，大大降低了宫颈癌前病变、宫颈癌漏诊的可能性［8］。

阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术具有重要的临床意义，仅依靠LEEP 术发生过度治疗的可能性非常大，相关学者经过研究表示，仅通过宫颈细胞学评估LEEP 术的可行性发生过度诊断的几率非常高，可达到46.6%。所以，部分学者尝试将宫颈HSIL 病变诊断中应用阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术。有学者通过前沿技术试验，来验证针对部分女性宫颈机能缺失的问题，通过阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术的应用价值。这些学者通过观察仅行LEEP 术的患者状况和行阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术的患者状况，并做对比，评估的主要指标是切除锥体的质量，其次为病灶边缘状态、手术时间、手术标本碎裂、止血用时、失血、手术并发症等，研究结果显示，阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术诊断在组织边缘状态完好的情况下尽可能减少组织样本切除量，具体来说，就是在极少的病灶组织取样下，仍然可以准确诊断宫颈HSIL，所以针对宫颈机能缺失的女性，可通过联合诊断来缩小宫颈组织切除范围，同时提高宫颈HSIL 诊断的准确率［9，10］。

阴道镜检查中宫颈表面的形态和血管都有直观的表现，病变评估较为简单，解决了传统活检的主要问题。但是阴道镜检查结果部分来自于医生的主观意识，活检组织不足，容易出现微小浸润癌无法及时发现。曾有报道指出，阴道镜下宫颈活检无法精准的诊断宫颈病变。LEEP 术可以弥补这些缺失，即使是微小浸润癌，也可以及时作出正确诊断。

LEEP 术在取材方面的优势，让微小浸润癌的诊断更加准确。并且可以达到即诊即治的效果，临床应用价值高。LEEP 术可以提供完整的组织标本，是阴道镜下宫颈活检不具备的优势。此次研究结果显示，阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术的检出率82.50%(66/80)高于阴道镜下宫颈活检的56.25%(45/80)，差异有统计学意义(P＜0.05)。二者的大多数诊断结果无差异。但是对于微小浸润癌采用LEEP 术诊断更加有效。

综上所述，宫颈CIN 最有效的诊治方法为LEEP术，可以解决阴道镜下宫颈活检存在的缺陷。行LEEP术会出现感染、出血量大、肉芽组织增生等术后并发症，可能是电凝电切比率和电切深度等造成的，通过调整电凝力度，大大减少了手术出血量；同时配合抗感染治疗，出血率明显降低。采用合适的电切深度，可有效避免术后肉芽组织增生。所以，阴道镜下宫颈活检联合LEEP 术可有效应用于SIL 的诊治。