1 014例住院头晕患者病因分析

郑书芳 张赛赛 刘高红 许梦雅

1)新密市中医院，河南 新密 452370 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

头晕是神经内科医师较常见的主诉，其含义至少有四个方面：眩晕、晕厥前状态、失衡和头重脚轻。患者往往不能明确区分，就诊时统统以头晕表述，这给临床医师进行病因诊断带来很大困扰。有经验的眩晕医师通过详细的问诊，结合患者的伴随症状、体征和必要的辅助检查，大部分头晕患者都能得到明确诊断。眩晕是无自身运动时的旋转感或摆动感等运动错觉或运动幻觉，是机体对于空间位置感受障碍和平衡感觉障碍[1]；晕厥前状态是指将要失去意识的感觉或黑蒙，常见于短暂性脑缺血发作、心源性休克。失衡是难以保持自身的平衡，是一种不稳的感觉。头重脚轻，主观性较强，是一种难以定义的非特异性感觉。临床上头晕症状发生率高，部分患者反复发作，有学者报道在与头晕有关的门诊患者中，神经内科门诊患者约占25%，耳鼻喉科约占10%[2]。头晕病因涉及多个学科，至少包括神经内科、五官科、精神科、脊柱关节科、内分泌科、心血管科等，疾病谱构成复杂，长期以来该病病因诊断一直是困扰基层医院医生的重要问题。本文对1 014例眩晕患者进行病因分析，明确基层医院接诊的头晕患者常见病因，以期为临床眩晕诊治工作提供参考，以减少误诊漏诊。

1 资料与方法

1．1一般资料收集新密市中医院脑病科2018-01—12住院的以头晕为主诉或主症的患者，根据患者意愿决定是否入组。最终入组1 014例，年龄18～80(58.6±13.45)岁，女571例，男443例，男女比例1：1.29。

1．2方法

1．2．1 数据采集和处理方法：结合文献调查和临床专家咨询，设计并制定“眩晕临床信息调查表”，内容包括患者性别、年龄、诱因、发作性质、与活动及体位的关系、持续时间、发作频率、病程及伴发症状、脑血管病的危险因素和家族史以及合并的其他相关疾病。对入组患者进行详细的神经系统检查，动态位置试验，详细的体格检查及辅助检查，将所得到的数据收集到调查表中，最终进行详细的数据分析。

1．2．2 各主要疾病的诊断标准：①良性阵发性位置性眩晕：运用良性阵发性位置性眩晕诊疗系统，根据变位试验诱发出特征性眼震，确定病变的半规管，结合影像学检查排除中枢性位置性眩晕，最终再结合耳石复位治疗的疗效进行确定诊断。②前庭性偏头痛：参照《前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)》中所给出的诊断标准。③精神疾患相关性眩晕：根据颅脑影像学检查排除中枢器质性病变，前庭功能检查排除前庭相关性疾病，结合精神科相关量表的评估和抗精神病相关药物的治疗效果最终确定诊断。④后循环缺血：包括小脑梗死、脑干梗死导致的头晕和后循环TIA引起的短暂发作性头晕，根据患者起病形式，阳性神经系统体征和颅脑磁共振检查予以确定诊断。⑤梅尼埃病：参照《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》中所给出的诊断标准。⑥前庭神经炎：中年患者突然发生的单侧外周前庭功能紊乱，不伴听力障碍，发作呈激烈眩晕，持续时间长，一般不超过6个月，患耳冷热试验反应减退，甩头试验和VEMP检查可帮助进行定位诊断。⑦其他原因：包括听神经瘤、突发性聋、颈性眩晕、轻嵴帽综合征、体位性低血压、贫血、维生素B12缺乏等，均根据相应的辅助检查和病史予以确诊。⑧原因不明：经各项辅助检查和专家会诊仍难以确诊者。

1．2．3 入组和排除标准：入组标准：①患者年龄18～80岁。②患者以头晕或眩晕为主诉入院。③经患者或家属签订入组知情同意书。排除标准：①严重的认知障碍无法配合完成前庭功能检查或精神心理评估的患者。②严重脑血管病后遗症长期卧床无法配合完成前庭功能或精神心理评估的患者。③体内有金属植入物无法配合完成颅脑磁共振检查的患者。④其他原因影响必要检查的患者。

1．3统计学分析应用SPSS 22.0统计学分析软件进行统计学分析，其中计量资料的比较采用t检验，计数资料和率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．11014例头晕患者病因分布良性阵发性位置性眩晕患者共301例(29.68%)，以中老年多见，男女比例无明显差异。其中，后半规管病变182例，水平半规管病变：管耳石症78例，嵴帽耳石症40例，多半规管耳石症1例。前庭性偏头痛共185例(18.24%)，本病的诊断主要依靠病史，同时结合辅助检查排除其他引起眩晕的疾病。精神源性眩晕166例(16.37%)，以女性多见，且以慢性头晕为主。后循环缺血共114例(11.24%)，以老年人多见，多合并慢性疾病。其中小脑梗死48例，后循环TIA 39例，脑干梗死21例，延髓背外侧综合征4例，基底动脉尖综合征2例。梅尼埃病共77例(7.59%)，前庭神经炎共46例(4.54%)，其中前庭干神经炎11例，前庭上神经炎32例，前庭下神经炎3例。其他病因共28例(2.76%)，其中听神经瘤1例，突发性聋10例，颈性眩晕2例，轻嵴帽综合征1例，体位性低血压3例，贫血3例，维生素B12缺乏8例。原因不明97例(9.56%)，虽经详细问诊体检、结合辅助检查和专家会诊仍有97例患者病因不明。见表1。

2．2不同年龄组眩晕病因常见疾病构成分析根据年龄将入组患者分为3组，分别为青壮年组(18～39 岁)、中年组(40～59 岁)和老年组(60～80岁)，分别统计各组中不同病因所占比例，并与总体比例相比是否存在统计学差异。根据分组统计结果可以看出，青壮年组眩晕患者以BPPV(38.81%)、前庭性偏头痛(20.90%)、前庭神经炎(14.43%)多见，三者占本年龄段总数的74.13%。中年患者头晕以BPPV(30.95%)、前庭性偏头痛(17.72%)、精神疾患相关性眩晕(18.52%)、梅尼埃病(12.17%)多见，四者共占本年龄段总数的79.37%。老年患者头晕以BPPV(24.37%)、前庭性偏头痛(17.47%)、精神疾患相关性眩晕(19.54%)、后循环缺血(19.08%)多见，四者共占本年龄段总数的80.46%。从表2可以看出，后循环缺血的发病率与年龄存在明显的正相关(P<0.05)，年龄越大原因不明性眩晕比例越大(P<0.05)，前庭神经炎的发病率与年龄存在负相关(P<0.05)。

表1 不同病因的1 014例眩晕患者性别及年龄分布

表2 不同年龄组眩晕病因分布 (n)

3 讨论

头晕是平衡系统功能出现障碍所导致的一系列症状，主要表现为不稳感、旋转感、漂浮感、上升或下降感等。其病因病机研究取得很多进展[3-5]，一般常见病因有前庭性和非前庭性，前庭性头晕又分为前庭周围性和前庭中枢性。头晕是神经科就诊患者的最常见的主诉或主要症状，其病因复杂涉及多个学科[6-9]，疾病谱构成复杂，除前庭性病变，还有颈性眩晕、脑干病变等多种原因引起的眩晕[10-15]。部分头晕患者临床表现多样，而主诉的主观成分较大，患者往往词不达意，无法准确描述自我的真实感受，给临床医师诊治带来一定的难度，目前尚无客观检查能可靠反映患者头晕的程度，导致病因诊断误诊、漏诊率高[16-20]。对以头晕为主诉或主症的病人，需要仔细收集病史，确定其原发病，才能针对病因进行正确治疗。

本次研究发现最常见的眩晕病因是BPPV，临床医师应加强对本病的认识，学会运用动态位置试验检查对本病进行初步的诊断，掌握一定的手法复位技巧对患者进行手法复位，对于无法熟练应用手法复位的医师，应指导患者前往眩晕中心进行正规的诊治。前庭性偏头痛的发病率在临床上被严重低估，临床医师应加强对本病的学习，以减少误诊、漏诊。

本研究发现精神疾患相关类眩晕所占比重位列第三，共166例，占16.37%。眩晕患者的诊断，不能忽视精神心理相关因素，这类眩晕患者应详细询问病史，多表现为阵发性眩晕，常伴有自主神经症状和严重恐惧，有些与焦虑有关，其诊断有赖于前庭功能检查、听力测试和精神状态评估，有文献指出对于慢性头晕患者应给予精神科相关量表进行评价精神心理状况[21-25]。

后循环缺血的发病与年龄存在正相关性，以老年人多见，且大部分合并一种或几种基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等，对于老年人应加强对基础疾病的管理，以减少发病率和复发率。

维生素B12缺乏可以导致头晕，这类病人以老年人多见，这与维生素吸收障碍或摄入不足有关。这类头晕患者体检时可见深感觉障碍，临床上应提高重视，本组8例原因不明患者后经维生素B12浓度检测发现维生素缺乏，其中6例患者在老年组中。

本研究发现不同年龄段患者的常见病因构成比存在一定的差异，其中BPPV为各个年龄段眩晕患者的首位病因；精神疾患相关性眩晕和后循环缺血以老年人多见；梅尼埃病以中年人多见；前庭神经炎以青壮年多见；前庭性偏头痛各年龄段差异不大。因此，临床医师在对头晕患者诊治时，对不同年龄段的头晕患者问诊时应有所侧重。

眩晕诊治专家共识(2010)指出准确和完整的病史采集和体格检查可以使70%以上眩晕的诊断近乎明确，可见病史和体格检查对眩晕诊治非常重要，因此临床医师应学会应用眩晕调查表进行病史采集，并进行详细的体格检查、神经系统检查、变位试验等，根据病史采集和体格检查结果再选择相应的辅助检查[26-30]。

本院眩晕患者常见病因为BPPV(29.68%)、前庭性偏头痛(18.24%)、精神相关的眩晕(16.37%)和后循环缺血(11.24%)，四者共占入组眩晕总数的75.54%。应加强临床医师对这四种疾病认识的培训，以增强眩晕诊治的准确性，减少误诊。在眩晕病因的诊断中，详细的询问病史、体格检查、影像学检查、前庭功能检查、听力学检查、发病年龄、起病形式等至关重要。因本院眩晕中心相关的检查设备不足，本次研究仍有97例患者病因不明，眩晕中心的整体水平仍有待进一步提高。