病程第15天NIHSS评分下降率对老年前循环脑梗死预后的预测价值

翟明明 闫俊强 李艺果 杨辉丽 徐锦锦

河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003

脑梗死好发于高龄患者，给患者家庭和老龄化社会带来沉重的负担。总结并丰富预测脑梗死预后的方法可以更好地评价并指导治疗方案的优化。既往相关研究包括不可改变的因素(如年龄、性别和遗传因素)、卒中的类型及其严重程度、实验室标记、神经放射学和神经电生理检查等[1]，或影响因素较多，或不易临床推广，或预测价值不明确，有必要探索和补充能更好体现临床症状的简单预测因子，以增强在脑卒中管理和研究中的应用[2]。其中简单易行的美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分可由各种临床医生在相对较短的时间内可靠地实施，以评估治疗前后的卒中严重程度，主要用于评估干预的效果[3]，持续受到国内外多方面的关注和研究，几乎所有大型临床卒中试验都使用NIHSS记录基线和结果严重性[4-6]。

鉴于脑梗死预后的直接决定因素为发病时的神经功能缺损程度及多因素作用下早期的病情变化特征，尤其是NIHSS评分在评价缺血半暗带、动脉粥样硬化斑块的稳定性等方面的缺陷[7-8]，单独应用患者入院时的基线NIHSS评分评价整体预后似乎是不可靠的[9]。尽管有研究表明，相对于其他时间节点的NIHSS评分，急性脑梗死后1周的NIHSS评分可能是常规治疗及急诊溶栓治疗患者长期功能预后的有力预测因子，具有相对较高的可靠性，但非动态分析[10-11]。但同时也有证据表明NIHSS评分对神经系统预后的预测力是依赖于时间的，其预测能力随时间延长而下降[12]。NIHSS评分预测急性缺血性脑卒中(AIS)患者预后的阈值可能与预测能力的机制相同，也存在时间依赖性，如美国国家神经系统疾病研究所(NINDS)的试验发现，入院后2 h对功能不良的NIHSS评分阈值为26分，24 h、7 d和10 d分别降至22分、16分和7分[13]。

NIHSS评分的空间变化和时间变化的动态结合也许是一种利用NIHSS评分评价脑梗死中长期预后的一种新的视角和尝试。本次研究回顾常规治疗的急性脑梗死患者，以15 d短期治疗后的NIHSS评分的变化特征为切入点，研究老年脑梗死病程第15天NIHSS评分下降率与常规治疗预后的关系，这可能有助于临床更好地利用NIHSS评分预测AIS患者的长期功能预后，并据此制定个性化的治疗方案。

1 资料和方法

1．1研究对象依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[14]与津郡社区卒中研究分型(OCSP临床分型)标准，将河南科技大学第一附属医院神经内科2013-09—2016-09收治的急性脑梗死患者分为完全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、后循环梗死(POCI)和腔隙性梗死[15]。纳入研究438例脑梗死患者，男245例，年龄(71.06±11.33)岁；女193例，年龄(72.19±7.42)岁。在病程第3个月末，良好临床预后178例(40.64%)作为良好临床预后组，另外260例(40.64%)作为非良好临床预后组。

1．1．1 入组标准：(1)60～80岁的老年患者；(2)首次发病或既往无神经功能缺损的脑梗死复发者；(3)发病时间<24 h者；(4)NIHSS评分8～<20分；(5)住院及随访期间收集到完整NIHSS评分及mRS评分者。

1．1．2 排除标准：(1)出血性梗死、出血后梗死、梗死后出血；(2)心源性脑栓塞；(3)合并神经功能缺损的颅内肿瘤、退行性神经疾病、周围神经病等其他神经系统疾病者；(4)接受急诊溶栓、急诊取栓治疗者；(5)神经系统体格检查欠合作者；(6)合并心、肺等其他重要脏器疾患者。

1．2研究方法

1．2．1 定义方法：以最后一次发现患者无神经功能缺损的时间为急性脑梗死发病时间[16]；以观察终点时的NIHSS评分下降≥8分或评分为0～1分，且改良残疾程度量表(modified Rankin Scale，mRS)评分≤2分为良好临床结局[17]。NIHSS评分下降率=(即时NIHSS评分-入院时NIHSS评分)/入院时NIHSS评分×100%。

1．2．2 药物治疗方法：调控高血压和糖尿病等基础病是所有患者住院期间的基础治疗，同时给予常规的抗血小板聚集、他汀类药物应用、清除氧自由基、营养神经、活血化瘀等保守治疗。

1．2．3 临床评估方法：由独立的评估人员分别以NIHSS评分和mRS评分评价并记录患者的神经功能缺损程度和独立生活能力[18-19]。

2 结果

2．1老年脑梗死第3个月良好临床预后的单因素分析良好临床预后组和非良好临床预后组的单因素对比分析显示，2组年龄、性别分布、高血压患病率、抽烟比率、冠心病患病率、脑梗死史比率、后循环梗死比率和入院时NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，良好临床预后组糖尿病患病率和全前循环脑梗死比率低于非良好临床预后组(P<0.05)，良好临床预后组腔隙性脑梗死比率和第15天NIHSS评分下降率均大于非良好临床预后组(P<0.05)，良好临床预后组发病第1天NIHSS评分小于非良好临床预后组(P<0.05)。

2．2第3个月良好临床预后的二元Logistic回归分析结合单因素分析结果，将抽烟、糖尿病、TACI、POCI、腔隙性梗死、病程第1天NIHSS评分、病程第15天NIHSS评分下降率作为协变量进行3个月良好临床预后的Logistic回归分析，结果显示病程第15天NIHSS评分下降率和病程第1天NIHSS评分与3个月良好临床预后密切相关(OR=16.989，P<0.05；OR=0.836，P<0.05)。见表2。

表1 老年脑梗死第3个月良好临床预后的单因素分析

表2 老年脑梗死第3个月良好临床预后的Logistic回归分析

2．3第15天NIHSS评分下降率预测第3个月良好临床预后的ROC曲线构建根据回归分析结果，与3个月良好临床预后密切相关因素中，病程第15天NIHSS评分下降率是唯一的计量资料。利用与3个月良好临床预后密切相关非参数法构建的ROC曲线示，病程第15天NIHSS评分下降率预测3个月良好临床结局的ROC曲线下面积(判别值)为0.939，计算最大Youden指数对应的第15天NIHSS评分下降率的最佳截断值为36.5%(敏感度90.4%，特异度90.3%)，敏感性和特异性良好。见图1。

图1 第15天NIHSS评分下降率预测第3个月良好临床预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of NIHSS scores reduction rate at the 15th day predicting good clinical prognosisat the 3rd month

3 讨论

急性脑梗死发病后，从基础研究到临床研究，可简单、有效预测预后的方法一直是热点之一，也是难点之一。“热”在缺乏足够可靠且易开展的方法，“难”在脑梗死的病情演变是一个受多种因素影响而易变的个体化过程。NIHSS通常在治疗后24 h或5～7 d进行评估，衡量的是神经缺陷，而不是功能结果。NIHSS评分范围0～42，分数越高表明神经功能缺损越严重。观察者仅经过几个小时的训练就有很高的可靠性，评估容易和快速，是衡量卒中严重程度的有效指标[3，20-21]。通过评估几个临床项目反映脑功能障碍，并对有意义的临床变化作出反应。重要的是早期NIHSS评分对卒中后的长期功能结果有很强的预测价值[22-24]。但因NIHSS评分系统自身的缺陷及急性脑卒中的病情演变特点，单独应用任意病程节点的NIHSS评分评价整体预后是不可靠的[8-9，11]。本文利用包含脑梗死急性期和亚急性期病情变化特征的病程第15天NIHSS评分下降率对预测前循环脑梗死的预后进行了研究，初步结果显示出理想的预测效果。之所以将入院时8分≤NIHSS评分<20分的患者作为入组标准，是因有研究显示<8分的患者大多预后较好，而≥20分的患者大多预后差[9]。

本研究以3个月临床预后进行分组，相对于非临床预后良好组，单因素分析显示良好预后组的糖尿病患病率、全前循环脑梗死比率和发病第1天NIHSS评分更低，病程第15天NIHSS评分下降率和腔隙性脑梗死发病率更高，发病第1天NIHSS评分低于非良好临床预后组，说明梗死面积更小、发病时神经功能缺损更小、神经功能缺损恢复更快意味着更好的结局。糖尿病作为负面因素也早已被证实，既是脑卒中的独立危险因素，又可增加3倍的脑卒中复发率，还易加重脑卒中病情而导致更坏的预后，且增加病死率[25]。意外的是，良好临床预后组的抽烟比率竟更高，虽然有研究显示抽烟的脑卒中患者的静脉溶栓成功率及预后更好[26]，但抽烟同时也是脑卒中的致病因素[27]，前后似乎矛盾的原因可能并不是烟草本身的生物学因素，而是与研究样本本身的大小及质量有关。总体上组间差异有统计学意义的单因素大多是在既往研究中证实过的，只有病程第15天NIHSS评分下降率在单因素对比分析中初步显示出差异化的存在价值。

本研究排除不利于NIHSS评分评价病情的后循环脑梗死，多因素交互作用下，只有病程第15天NIHSS评分下降率仍体现出与结局密切的相关性(OR：16.989，95%CI：1.102～261.960)，凸显出其统计学意义，研究显示急性脑梗死治疗后持续的神经系统功能改善是急性缺血性卒中良好长期预后的强有力预测因子[28]。本研究不但进一步佐证了NIHSS评分在评估脑梗死预后能力方面存在的时间动态性[12-13]，进一步提示病情演变过程中的这个时间动态性的特征及其独特价值。至于统计结果离散性较大的原因，可能与样本量较小有关。

ROC曲线分析显示，利用病程第15天NIHSS评分下降率预测脑梗死3个月良好临床预后具有良好的灵敏性及特异性(敏感度90.4%，特异度90.3%)，并以36.5%为最佳截断值。本研究之所以以脑梗死病程第15天NIHSS评分下降率作为研究指标，是综合考虑的结果，为了尽可能多地将与脑梗死预后相关的病理性影响因素及其影响效果体现出来。因为除脑梗死后早期因卧床易并发的卒中相关性肺炎、下肢深静脉血栓形成外，缺血缺氧状态下脑细胞会进入与血流动力学、炎症反应、氧化自由基瀑布效应密切相关的程序性病理变化[29]，脑梗死的脑电图于发病后第2周左右出现电生理的好转[30]。

关于NIHSS评估的最佳时机，既往研究已经指出，似乎NIHSS的7 d相对神经改善比24 h相对神经改善更能预测EVT后90 d的功能结果[31]。本研究利用病程第15天NIHSS评分下降率预测老年脑梗死3个月良好临床预后也体现出特有的价值。但脑梗死患者的预后不但与神经功能缺损的严重程度有关，还与患者的年龄、脑梗死的种类、缺血区侧支循环分级、梗死部位、脑动脉粥样硬化的程度、动脉粥样硬化斑块的性质、炎症反应、氧化应激及其他脏器功能等因素相关[1-2]。一方面，针对脑梗死预后的预测模式，力求简便、实用的同时，多因素纳入的评价体系的研究和制定才是最终目标；另一方面，鉴于本研究入组标准对年龄、梗死类型的限制及单中心小样本量的影响，本研究结果的可靠性及普遍性有待进一步研究。但本研究拓展了NIHSS评分的临床应用价值，丰富了预测脑梗死长期预后的预测因子，发掘了NIHSS评分在预测急性脑梗死预后方面一种新的可能。