不同透析方式对颅脑外伤合并ARF患者预后的影响

贾建成 孙东辉 夏冬雪 王彦彬

驻马店市第一人民医院，河南 驻马店 463000

颅脑外伤合并急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)为临床常见危重症，预后差，病死率高[1]。常规内科保守治疗通常无法控制病情进展。自血液净化技术开展后，透析治疗逐渐用于颅脑外伤合并ARF救治中。常用透析方式包括腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)、间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)、连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等，但目前尚未确立统一透析指南，不同透析方式对ARF预后的影响报道不一。报道认为IHD可快速清除溶质及小分子物质，增加血脑屏障双侧渗透压，导致颅内压上升，加重病情，可能造成不良预后[2]。相对而言，CRRT脱水速度较慢，可更好维持血流动力学稳定，不易引起肾缺血，更利于肾功能恢复[3]。但迄今尚未阐明两者对患者预后的影响。为探究不同透析方式治疗颅脑外伤合并ARF的价值，明确其对ARF预后的影响，现对收治的97例颅脑外伤合并ARF患者的临床资料展开回顾分析，从肾功能、电解质、颅内压、微炎症、营养状况及近期预后等方面探究其治疗的可行性及安全性，以期为颅脑外伤合并ARF预后改善提供指导。

1 对象与方法

1．1研究对象回顾性收集2017-03―2019-02驻马店市第一人民医院收治的接受透析治疗的颅脑外伤合并ARF患者97例。按透析方式分为间歇性血液透析组(IHD组，n=41)，连续肾脏替代治疗组(CRRT组，n=56)。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1．2纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准：颅脑外伤并发ARF，血肌酐(serum creatinine，Scr)绝对值每日上升>44.2 μmol/L，持续3 d以上或Scr>442 μmol/L或颅脑外伤24～72 h内Scr较基线增加25.0%～100.0%，伴严重电解质紊乱或代谢性酸中毒；超声证实双肾无萎缩；接受颅内血肿清除术、去骨瓣减压术等治疗；接受透析治疗；临床及随访资料完善。

1．2．2 排除标准：严重心肝肾肺功能不全；原发性脑血管疾病；既往有急慢性肾炎或肾脏病史；孕期或哺乳期女性；有透析禁忌证；全身恶性肿瘤；凝血功能障碍；自身免疫疾病；入院72 h内死亡。

1．3方法所有颅脑外伤合并ARF患者入院后均接受开颅血肿清除术或去骨瓣减压术，术后常规给予抗感染、利尿、脱水、止血等治疗。CRRT组接受连续肾脏替代治疗，给予床旁连续性静-静脉血液透析滤过治疗。美国贝特公司BM25型CRRT治疗机。HF1200型高通量聚砜膜血滤器(表面积1.25 m2)，Seldinger股静脉穿刺建立血管通路，前稀释法置入置换液(改良Port配方[4])，速率3 000 mL/h。总流量36 L，时间12 h，血流量150～200 mL/min，超滤260～460 mL/h，无出血者普通肝素抗凝，首剂0.4 mg/kg，3～11 mg/(kg·h)维持；出血者给予低分子肝素抗凝，首剂1 000 U，维持250 U/h。总治疗时间10～12 h。

IHD组接受间歇性血液透析治疗，采用德国费森尤斯公司F60型聚砜透析器(表面积1.30 m2)，透析液流速500 mL/min，血流量300～350 L/min，肝素抗凝方法同CRRT组，大量出血者应用无肝素透析法。4～6 h/次，每周4次。

1．4观察指标(1)肾功能、电解质指标：透析前、透析2周均采血测定2组尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、Scr、电解质(血钾、血钠、血氯)水平的变化，BUN、Scr均采用酶法测定，日本日立公司7170A型全自动生化分析仪测定电解质水平。(2)微炎症状态：透析前、透析2周均采血，采用酶联免疫法测定白介素-1(interleukin-1，IL-1)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用放射免疫法测定超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，试剂盒购自美国Sigma公司，严格按试剂说明操作。(3)脑脊液压力及渗透压：透析前、透析2 h后均测定2组脑脊液压力、血浆渗透压的变化，记录透析前后两者变化差值。(4)营养状态：透析前、透析2周均采血，测定营养状况指标血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、瘦素(leptin)水平，Hb、ALB均采用全自动生化分析仪测定，leptin采用放射免疫法测定，试剂盒购自美国R&D公司，参照试剂使用说明操作；并进行常规体测，测定身高、体质量，记录体重指数(body mass imdex，BMI)。(5)透析并发症：统计2组透析期间穿刺点出血、透析导管周围出血、颅脑外伤创口出血等透析出血相关并发症及感染、低血压、心衰等并发症发生率。(6)近期生存预后：2组均自开始透析后随访12个月，前6个月每3个月门诊复查1次，6个月以上每6个月随诊1次，结合电话随访的方式，统计2组随访1 a存活率。

2 结果

2．12组透析前后肾功能及电解质指标比较透析前，2组BUN、Scr、血钾、血钠、血氯等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，透析2周，2组BUN、Scr、血钾均较透析前降低，血钠、血氯上升，CRRT组BUN、Scr、血钾低于IHD组，血钠、血氯高于IHD组(P<0.05)。见表2。

2．22组透析前后微炎症因子比较透析前2组IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)，透析2周，2组上述微炎症参数较透析前降低，CRRT组IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP低于IHD组(P<0.05)。见表3。

表2 2组透析前后肾功能及电解质指标比较

表3 2组透析前后微炎症因子比较

2．32组透析前后脑脊液压力及血浆渗透压差值比较CRRT组透析前后脑脊液压力及血浆渗透压差值低于IHD组(P<0.05)。见表4、图1。

2．42组透析前后营养状况指标比较2组透析前后Hb、ALB、Leptin、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别n脑脊液压力变化差值(mmHg)血浆渗透压变化差值(Osm/L)CRRT组562.15±0.45#22.12±6.35#IHD组412.96±0.8735.41±10.01

表5 2组透析前后营养状况指标比较

2．52组透析相关并发症及随访1a存活率比较CRRT组低血压发生率较IHD组低(χ2=5.126，P=0.024<0.05)，CRRT组随访1 a存活率高于IHD组(χ2=4.142，P=0.042<0.05)。见表6。

表6 2组透析相关并发症及随访1 a存活率比较 [n(%)]

3 讨论

ARF系颅脑外伤常见严重并发症，未及时救治者大多预后不良[5-6]。其与颅脑外伤后神经源性肾损害、早期过分限制液体输入、短期大量应用甘露醇等有关[7-8]。人体肾脏系统功能主要受中枢神经系统及丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统调节，颅脑外伤后肾素-血管紧张素-醛固酮系统及凝血活酶活化，造成肾脑血流量减少、肾脏灌注不足，肾皮质功能受损，造成肾小管坏死、肾小球滤过率减少，诱导神经源性肾功能受损及ARF[9-10]。同时颅脑外伤患者接受甘露醇降压治疗，其主要经肾脏排泄，大剂量应用甘露醇损伤肾髓质氧合功能，近肾小管管腔形成高渗浓度，造成肾血管收缩，引起肾缺血，损伤肾小球滤过膜及肾小管，引起渗透性肾损害，诱导ARF[11]。此外，颅脑外伤后脑出血引起多脏器官功能衰竭，可能发生序贯性肾衰[12-13]。对颅脑外伤后ARF尚未确立统一处理意见。已证实常规内科保守疗法疗效有限，对预后改善作用不明显[14]。NEJIM等[15]报道，脑外伤后ARF经血液透析可提高救治成功率，即便早期发生肾功能不全，仍可提高存活率(>50%)。但对透析方式的选择仍存在争议。MELCHERT等[16]认为，传统IHD虽可清除ARF溶质，纠正水电解质紊乱，但集中于短时间内进行，血浆内代谢产物快速清除，渗透压变化大，导致水分进入脑组织，出现透析失衡，加重脑水肿，增加脑疝形成风险，造成不良预后。大多数颅脑外伤后ARF患者机体容量负荷大，内毒素水平高，一旦快速清除溶质及水分，易造成血流动力学剧烈波动，导致低血压，影响恢复[17]。而CRRT相对脱水速度慢，透析过程可基本维持患者血流动力学稳定，对肾血流灌注影响小，不易诱发肾缺血，更利于肾功能恢复[18-19]。本研究发现，CRRT组透析2周Scr、BUN低于IHD组，同时电解质紊乱改善情况优于IHD组，支撑GAUDRY等[20]研究结论，考虑CRRT治疗可基本维持透析期间血流动力学稳定，减轻快速清除溶质及水分造成的肾细胞损伤，更能改善肾血流灌注，减轻肾小管受损；同时在透析过程可维持水氮平衡，避免快速清除水分造成电解质紊乱，维持心血管系统稳定性，保持脑灌注稳定，进而维持酸碱及水电解质平衡，减少对肾功能的影响。

颅脑外伤后大量炎症应激因子诸如IL-1、TNF-α、hs-CRP等释放，参与颅脑外伤后ARF发生病理过程，介导创伤后炎症反应及神经元受损，导致创伤性脑水肿，增加颅内压，造成脑组织二次损害[21-25]。本研究发现，透析前2组微炎症指标IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP均处于较高水平，提示微炎症失衡同样与颅脑外伤后ARF发生有关。而经透析治疗后，2组上述微炎症参数均降低，而CRRT组微炎症因子较IHD组低，提示CRRT对减轻机体炎症作用更显著。分析原因为：IHD在清除小分子毒素方面效果显著，但对大分子、中分子物质清除效率有限；而CRRT对大、中、小分子均有较好的清除效应，可清除微炎症因子，减轻颅脑外伤后脑水肿程度，降低颅内压，减轻全身炎症反应，控制病情进展。本研究还发现，透析前后CRRT组脑脊液压力及血浆渗透压差值较IHD组低，支撑BAEK等[26]结论，进一步证实CRRT较IHD更能维持血流动力学稳定，维持脑血流灌注平衡，避免快速清除溶质及水分导致脑血流波动及颅内压上升，降低脑疝形成风险，有助于改善患者预后。此外，有学者提出长期血液透析可能对机体营养状况产生影响，增加并发症发生风险[27-30]。而本研究2组透析2周后Hb、ALB、Leptin、BMI均无明显改变，与上述结论存在一定的区别，考虑可能与本研究观察时间较短，尚未研究远期营养指标的改善有关，后续需继续监测营养指标的变化，研究其是否通过影响营养状态增加并发症发生风险。本研究CRRT组低血压发生率较IHD组低，同时随访1 a存活率较IHD组高，与UENO等[31-32]研究结论相符，进一步说明CRRT更能维持颅脑外伤合并ARF患者血压稳定，对血流动力学影响少，可改善患者近期预后，提高存活率。

笔者建议对颅脑外伤合并ARF患者更倾向选择CRRT透析治疗，以减轻全身炎症反应综合征，促进肾功能恢复，稳定脑血流灌注，减少并发症，改善患者近期预后[33-35]。但本研究为回顾性分析，且尚未对远期营养状况的影响展开探究，存在一定的局限，后续需进一步扩充样本量，展开前瞻性随机对照研究，延长随访时间，观察不同透析方式对颅脑外伤合并ARF患者远期预后的影响。