全身麻醉结合硬膜外麻醉在腹部手术患者中的应用

于 涛, 雷国栋

(1. 陕西省咸阳市中心医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000;2. 陕西核工业二一五医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

随着医疗技术不断发展，老年患者采用微创手术治疗疾病的概率呈明显上升趋势[1]。与年轻手术患者比较，老年患者身体发生了退行性变化，身体各脏器功能也在不同程度降低，药物在体内吸收、降解、排泄时间明显延长，部分患者清醒时间有明显延迟，因此选择安全性较高的麻醉方法能够有效减少患者用药后的不良反应，缩短清醒时间，减少了用药剂量[2-3]。研究[4-5]指出，全身麻醉药物对老年患者的认知功能有一定影响，因此选择有效麻醉方案能够提高药物利用度，达到较好麻醉效果，减少认知损害。本研究探讨全身麻醉结合硬膜外麻醉在腹部手术患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2020年2月收治的300例行腹部手术的患者为研究对象，随机分为全身麻醉组和复合麻醉组，每组150例。全身麻醉组男80例，女70例; 年龄32～75岁，平均(52.36±3.11)岁。复合麻醉组男82例，女68例; 年龄30～74岁，平均(51.99±3.08)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[6]: 患者经诊断符合腹部手术指征; 患者均在脑电双频指数(BIS)监控下使用麻醉药物; 患者均有家属陪同，且同意参与本研究。排除标准: 患者伴有严重肝、肾功能不全; 滥用药物史者; 近期有明显感染史者; 近期使用过抗生素、镇痛类药物者; 伴有凝血功能障碍者; 本身有精神疾病，不能参与本研究者。

1.2 方法

所有患者手术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，进入手术室后根据需要协助其摆放合适体位，全身麻醉组接受静脉推注枸橼酸芬太尼3 μg/kg, 并给予微泵静脉输注丙泊酚注射液4 μg/kg, 待患者BIS值为40～55时，静脉推注顺苯阿曲库铵1.5 mg/kg。诱导成功后给予气管插管、机械通气(通气量8～10 mg/kg, 呼吸频率13次/min), 术中根据BIS监测值调整药物用量。术中给予顺苯阿曲库铵维持用药。复合麻醉组接受全身麻醉联合硬膜外麻醉，根据手术部位进行硬膜外穿刺术，在头侧3～4 cm置管，给予2%利多卡因3 mL推注，到达阻滞平面后进行麻醉诱导，之后给予气管插管。术中给予芬太尼6 mL/h维持麻醉，且术中采用微量泵持续静脉输入丙泊酚4 μg/kg。手术结束时停止使用硬膜外麻醉药物，术后连接镇痛泵。

1.3 观察指标

① 观察并统计2组麻醉前，麻醉后12、24 h认知功能情况，根据简易精神状况调查表(MMSE)进行判定，总分30分，得分低于23分为认知功能障碍[7-8]。记录2组术后清醒时间及干预后认知障碍(POCD)发生率。② 统计并比较2组麻醉药物诱导剂量以及术中使用剂量。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组麻醉前和麻醉后12、24 h MMSE评分比较

与全身麻醉组比较，复合麻醉组麻醉后12、24 h MMSE评分较高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组麻醉前和麻醉后12、24 h MMSE评分比较 分

2.2 2组诱导麻醉药物剂量比较

复合麻醉组丙泊酚诱导剂量、芬太尼诱导用量少于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组顺苯阿曲库铵用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组诱导麻醉药物剂量比较

2.3 2组术中麻醉药物剂量比较

复合麻醉组丙泊酚维持剂量、芬太尼维持用量少于全身麻醉组，差异无统计学意义(P<0.05); 2组顺苯阿曲库铵用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术中麻醉药物剂量比较

2.4 2组术后清醒时间比较

复合麻醉组清醒睁眼、准确完成指令、拔除气管插管时间短于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组术后清醒时间比较 min

2.5 2组患者POCD发生率比较

全身麻醉组POCD患者21例，复合麻醉组4例。复合麻醉组POCD发生率为2.67%, 低于全身麻醉组的14.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

BIS能够有效监测患者大脑皮层变化，准确反映患者知晓、意识、体动等情况, BIS监测值与患者意识、记忆度、镇静深度等有着密切相关性[9-10]。腹部手术通常创伤较大，且操作较为复杂，部分患者手术时间和麻醉时间较长，药物使用剂量增多，增高了手术风险，同时对患者各脏器以及认知功能有一定损害[11-12]。因此，选择合适麻醉方法可以保证有效的麻醉效果，保障循环系统、呼吸系统稳定性，尽量使用最小药物剂量达到最佳麻醉效果[13]。单纯全身麻醉是对大脑皮层系统、下丘脑对大脑皮层的投射系统进行有效抑制，但是不能抑制局部伤害性刺激向交感神经传导中枢，因此不能有效减少手术引发的应激反应[14]。

本研究将全身麻醉联合硬膜外麻醉应用于腹部手术患者中，结果表明，椎管内麻醉能够有效阻滞椎管内神经，提高麻醉及镇静效果，减少应激反应，维持血流动力学稳定。研究[15]显示，全身麻醉患者术中血流动力学指标稳定性较差，在椎管内麻醉基础上给予麻醉诱导以及麻醉维持的复合麻醉，既能够减少药物剂量，又能够减轻手术对机体的应激反应。本研究结果显示，与全身麻醉组比较，复合麻醉组麻醉后12、24 h MMSE评分较高(P<0.05), 说明全身麻醉药物进入机体后，根据BIS监测调整药物剂量，并在椎管硬膜外腔注入麻醉药物，局部神经根引发了麻醉，减少了对患者肾、肝等功能损伤，麻醉药物使用剂量小，患者术后清醒及准确完成指令时间短，且拔管时间也明显缩短。本研究结果显示，与全身麻醉组比较，复合麻醉组POCD发生率较低，说明全身麻醉药物剂量的减少有效降低了对患者认知功能的影响。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉在腹部手术患者中的效果较好，可有效减少全身麻醉药物的使用剂量，降低药物对患者认知功能的影响。