从《黄帝内经》理论认识三焦实质

洪 涛 赵 志 伟 田 永 衍 王 凝

（1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.河西学院丝绸之路中医药研究中心，甘肃 张掖 734000）

现行高校《中医基础理论》教材［1］将三焦分为六腑之三焦和部位之三焦，对六腑之三焦认为“有具体的形态结构和生理机能的脏器”，符合《内经》原旨.其言部位三焦之说源于《灵枢·营卫生会》与《难经·三十八难》则与事实不符.无论是在《内经》或是《难经》中，三焦均是一个有具体形态结构与生理功能的脏器.

三焦作为人体上、中、下部位的划分，最早可见于晋王叔和所撰的《脉经》；“寸主射上焦，出头及皮毛竟手；关主射中焦，腹及腰；尺主射下焦，少腹至足［2］.”敦煌医学卷子《明堂五脏论》对如何划分人体三个区域提出了不同的见解：“人心以上至头为上焦，心以下到脐为中焦，脐以下到足是下焦［3］.”《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》中对部位三焦的划分与《明堂五脏论》同：“头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦［4］.”根据《灵枢·胀论》所言：“脏腑之在胸胁腹里之内”可知，这种将头面、四肢归属于三焦的“部位三焦说”，不过是借《内经》“三焦”之名称罢了，实与《内经》中有形质、有功能的脏器三焦无关.此处谈到的“部位三焦说”才是真正的“三焦无形说”，其与《难经》“有名而无形”中之“无形”有本义上的区别.

1 三焦“有名而无形”释

《灵枢·本藏》有“五藏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六府亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急”与“肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚”之言，从《内经》看，三焦为有形之脏器，并有厚薄、缓急、直结之不同.并且《灵枢·经脉》《灵枢·营卫生会》指出了三焦的所在的具体部位（见下文），可知在《内经》时代，一个有形可见的脏器被称为三焦.

《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，……上焦者，在心下，下膈，在胃上口，……中焦者，在胃中脘，不上不下，……下焦者，当膀胱上口.”水谷俱为有形之物，若三焦无具体的形质，何以传化水谷？且文中明确的指出了三焦所在的部位，古人不可能杜撰一个无形体可见的脏器并指出它所在的部位.可见，在《难经》中三焦亦是实际存在的脏器.

但是，《难经》一书又有两处言及三焦“有名而无形”.《难经·二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形.”《难经·三十八难》曰：“所以府有六者，谓三焦也.……有名而无形.”细观此两处条文，不仅三焦“有名而无形”，且“心主与三焦为表里，俱有名而无形”.心主（即心包）有具体形质为我们所知，三焦与心主同样“有名而无形”究竟是何意呢？

观历代医家对“有名而无形”的解释，像唐孙思邈言三焦“可闻不可见”这种解释，结合前述知其无探讨之必要.而杨上善对“有名而无形”的解释就很明白：“心外有脂，包裹其心，名曰心包……属于心包，名手厥阴.有脉别行，无别脏形.三焦有气有脉，亦无别形，故手厥阴与手少阳以为表里也［5］.”心包包裹于心脏之外，心包之形实为包裹于内的心之形，心包未能脱离心这一脏器而有自己独立的形态，故称之为“无形”，亦即“无别脏形”、“无别形”.而三焦同样是包裹于腹腔脏器之外，三焦之形实为包裹于内的脏器之形，三焦亦未能脱离其他脏器而有自己的形态，故亦称“无形”.此“无形”是说三焦必须依附于其他脏器而没有自身区别于其他脏器的形态，并非没有形质可言.日本名古屋玄医在《难经注疏》中说：“凡物之貌，长短方圆椭角之类，谓之形也.然则心主形者，心形是也；三焦形者，身形是也，此有名无形之谓也.然诸说者，认形为质，而反以《难经》为误，纷纷不分，是非混淆［6］.”徐灵胎在《难经经释》中说：“《灵》《素》之言三焦者不一，皆历历言其纹理厚薄，与其出入贯布.况既谓之腑，则明是藏畜泌泻之具，何得谓之无形？但其周布上下，包括脏腑，非若五腑之形，各自成体，故不得定其象，然谓之无形则不可也［7］.”

以上诸家都很好的体会和理解了经典的本义，阐明三焦“有名而无形”实为“无别脏形”、“无别形”.即三焦有具体的形质，只是不与其他内脏一样有特定的形态.此外，唐·刘禹锡《天论·中》有云：“古所谓‘无形’，盖无常形耳，必因物而后见耳［8］.”“无形”为“无常形”与杨上善谓“无形”为“无别脏形”有异曲同工之妙.

2 三焦形态结构特点

关于六腑的形态结构特点，《素问·五藏别论》言：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏.”《素问·六节藏象论》言：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也.”唐王冰注言：“凡虚中而受物者，皆谓之器”，再据“泻而不藏”和“转味而入出者”可知，“三焦”当和“胃、大肠、小肠、膀胱”一样具有相同的形态结构特点，也就是说，“三焦”和“胃、大肠、小肠、膀胱”一样是中空有腔的结构以受盛和传化水谷.

“焦”，古作“膲”，高诱注《淮南子·天文训》中“月者阴之宗也，是以月虚而鱼脑减，月死而蠃蠬膲［9］”一句时，释膲曰：“膲，肉不满.”意指“膲”为肉空或不实. 另《灵枢·根结》有文：“渎者，皮肉宛膲而弱也. ……皮肤薄著，毛腠夭膲，予之死期.”意皆谓“膲，肉不满”. 此处以“膲”释“渎”，而《素问·灵兰秘典论》言三焦为决渎之官，及《灵枢·本输》谓三焦为中渎之腑.这之中又以“渎”释“三焦”.渎，《说文解字·水部》云：“渎，沟也.”《说文解字注》云：“凡水所行之孔曰渎，大小皆得称渎.”由“决渎之官”及“中渎之腑”可知，三焦是有孔的不实之肉.

综上，从六腑共性的生理结构特点和对“膲”的字义考证可知，三焦是“中空有腔的不实之肉”.

3 三焦位置

十二经脉的循行分布有一个重要的特点，相为表里的两条经脉，各自属络相为表里的脏或腑.则三焦经属三焦络心包，心包经属心包络三焦.因而通过经络的循行分布可以推出三焦的具体位置.《灵枢·经脉》有文：“下膈，历络三焦”与“下膈，循属三焦”，文中的“下膈，历络三焦”与“下膈，循属三焦”则说明了三焦位于膈下之腹腔，与膈上的胸腔无关.张志聪《侣山堂类辨》中也说道：“包络……其脉起于胸中，出属心包络，下膈. 历络三焦. 是包络在膈上，三焦在膈下，皆属有形之脏腑也［10］.”值得注意的是，在《灵枢·经脉》对十二经脉的循行部位的论述中，其他十条经脉经过所属脏器时用“属”，经过与所属脏器表里相关脏器时用“络”，而在三焦经与心包经经过三焦时用到了“循属”与“历络”，言依次联络上中下三焦，可见三焦在腹腔中范围较大.

关于三焦所在的部位，《灵枢·营卫生会》有言：“上焦出于胃上口，……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，别回肠，注于膀胱.”其言，中焦与下焦在腹腔无疑，而有医家误以为“贯膈，而布胸中，走腋”说的是上焦，乃谓上焦在胸中. 对于此，清黄以周在《儆季文钞》有解：“其云贯膈而布胸中走腋者，诸营卫气从上焦而出布胸腋，非言上焦也.医家误解，乃谓上焦在胸中矣，然则谓上焦亦走腋可乎［11］？”此外，《难经·三十一难》对三焦部位的描述与《灵枢·营卫生会》同：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，当膀胱上口.”由此可知，上焦在胃上口部位，中焦在胃中部位，并在上焦之后，下焦则别回肠而下注于膀胱，而上中下三焦俱位于腹腔中.

4 三焦实质

从六腑共性的生理结构特点和对“膲”的字义考证知，三焦具有“中空有腔的不实之肉”的结构特点.从经络循行及《灵枢·营卫生会》和《难经·三十一难》对三焦所在部位的描述可知，三焦位于腹腔中，且上焦在胃上口部位；中焦在胃中部位，并在上焦之后；下焦则在回肠与膀胱上口之间.这就是古代医家在腹腔内查看到的三焦这一脏器的结构和部位，用当今的医学解剖知识则能明晰这些组织结构.

4.1 小网膜属上焦

根据上焦的结构和部位，比照现代医学解剖知识，小网膜当属上焦.小网膜是由肝门向下移行至胃小弯与十二指肠上部的双层腹膜，在肝与十二指肠上部之间的腹膜又称肝十二指肠韧带，其中有胆总管、肝固有动脉、肝门静脉以及出入肝门的淋巴管、神经等通过.在肝与胃之间的腹膜称肝胃韧带，其间有胃左、右动脉及静脉、淋巴管、神经等［12］.根据当时的解剖水平，古代医家还是可以直观的观察肝十二指肠韧带及肝胃韧带中这些管道与胃肠相通，出于主观推理，将这些结构视为饮食精微的吸收途径，综合《灵枢·玉版》“胃之所出气血者，经隧也”及《素问·经脉别论》中曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”等可以看出，小网膜中的这些结构被视为“上焦泄气，出其精微”的途径，则上焦即为小网膜无疑.

4.2 大网膜属中焦

根据中焦的结构和部位，比照现代医学解剖知识，大网膜当属中焦.大网膜是悬垂于胃大弯与横结肠之间，并覆盖在腹腔小肠袢前面的四层腹膜.大网膜厚薄不一，有大量脂肪组织沿血管分布.前面已经得出这样的结论，“三焦位于身体内部器官之外并与这些器官紧密相连”，然后可以进一步明晰胃外的大网膜外是中焦的物质实体无疑.

4.3 肠系膜属下焦

根据下焦的结构和部位，比照现代医学解剖知识，肠系膜当属下焦.肠系膜主要指将肠管连系于腹后壁的的双层腹膜. 两层腹膜间有血管、神经、淋巴管等，它在腹后壁的固着部称肠系膜根，位于第二腰椎左侧与右骶髂关节的斜行连线上［12］.古人在没有认识到有直接管道沟通胃肠道与膀胱的情况下，为了解决水液是如何从胃肠道到达膀胱的问题，只好认为水液是通过小肠外面的“焦”而渗入膀胱的［13］，并且古人因为直观看到肠系膜根附于椎骨内侧，故而认为下焦取其液“内渗入于骨空，补益脑髓”，则下焦即为肠系膜无疑.

5 结语

无论是在《内经》或是《难经》中，三焦均是一个有具体形态结构与生理功能的脏器.无形三焦之说始源于晋王叔和所撰《脉经》一书，其借三焦之“上焦、中焦、下焦”之名将人体划分为上、中、下三段，但此时三焦的本义已经被彻底置换了.“三焦无形说”与“有名而无形”中之“无形”有本义上的区别. 通过对三焦“有名而无形”的辨析，可知三焦有具体的形质，只是不与其他内脏一样有特定的形态.而通过六腑共性的生理结构特点、“膲”的字义考证、三焦的经络循行及在《内经》《难经》中部位描述，再结合现代解剖学知识可明确三焦的实质为小网膜、大网膜和肠系膜.张锡纯从《灵枢·本藏》谈及三焦的厚薄、缓急和直结时与膀胱并言，认为“其厚薄、缓急、直结皆与膀胱并论，则三焦亦如膀胱之以膜为质［14］”，张氏之言亦可佐证，同膀胱一样由膜状结构组成的小网膜、大网膜和肠系膜是三焦实质这一结论.