水囊宫腔填塞术联合改良式子宫背带缝扎术在子宫收缩乏力性出血中的应用

曹庆玲, 沈文娟, 王建英, 薛秀梅, 方月兰

(江苏省南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院/徐州医科大学附属宿迁医院 妇产科, 江苏 宿迁, 223800)

产后出血(PPH)为分娩期严重并发症，子宫收缩乏力为PPH最主要因素[1]。改良式子宫背带(B-Lynch)缝扎术是目前剖宫产术中控制产后出血的常见外科缝合方法，通过缝扎子宫前后壁对子宫加压达到止血的目的[2], 但止血效果并不理想[3]。一次性球囊宫腔内填塞是临床常用的治疗PPH的方法，可通过压迫和填塞双重作用达到止血的目的。本研究采用水囊宫腔填塞术联合改良式B-Lynch缝扎术对行剖宫产术中发生子宫收缩乏力性出血的产妇进行治疗，比较PPH的治疗成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月—2018年6月剖宫产术中发生子宫收缩乏力性出血且经按摩子宫、缩宫素处理无效的50例患者的临床资料，并随机分为对照组和观察组，每组25例。对照组采用改良式B-Lynch缝扎术，观察组采用水囊宫腔填塞术联合改良式B-Lynch缝扎术。

纳入标准: ① 具备剖宫产术指征即前置胎盘、子痫前期、疤痕子宫、巨大儿、产程异常中转剖宫产术者; ② 年龄21～35岁者; ③ 腰-硬联合麻醉者; ④ 子宫下段横切口者; ⑤ 2组患者剖宫产均由同一名副主任医师操作完成。排除标准: 既往有凝血功能障碍，肝、肾功能有损伤的产妇。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组行改良式B-Lynch缝扎术。术前先行预试验，将子宫托出腹腔，清理宫腔后，用双手将子宫体前后壁相对挤压呈加压状态，若出血控制则成功机会大，具体方法如下: 用1-0可吸收线自子宫切口左下缘2 cm距子宫左侧缘3 cm处垂直进针，在同侧子宫切口上缘2 cm处距子宫侧缘4 cm处出针，缝线穿过子宫前壁全层，将缝线向子宫底方向牵拉，在距离子宫底部2 cm、左侧子宫角部3 cm处进针，垂直褥式缝合子宫前后壁2针，越过宫底，在左侧子宫骶骨韧带上方，向右水平方向约2 cm处出针，同法缝合子宫右半部分，最后于子宫右侧对应部位进针处出针，再次双手纵向压缩子宫，与助手配合收紧缝线，注意用力打结时控制缝线的松紧度，防止切割子宫肌层, 2～3 min后子宫表面色泽变红润、质地变硬，产妇生命体征平稳，无活动性出血表示手术成功。连续单纯双层缝合子宫切口，将子宫放回盆腔，放置1根盆腔引流管，术后监测生命体征，观察阴道出血量、宫缩情况，必要时行介入术或子宫切除术。观察组应用改良式B-Lynch缝扎术，快速由子宫切口两侧角向中间方向缝合子宫切口，留3 cm长的子宫切口暂不缝合，将子宫放回盆腔，用卵圆钳夹持球囊导管自宫腔送至宫颈口外，将球囊放置于宫腔下段(见图1)，确定在位后迅速关闭余下3 cm子宫切口，连续单纯第二层缝合子宫切口。另一名助手自台下将球囊末端拉出阴道，向球囊内注入37～40 ℃生理盐水200～300 mL形成水囊，向下牵拉球囊导管，使水囊与宫颈内口紧贴，并将导管末端固定于大腿内侧。置入过程中，若阴道流血量减少，无活动性出血则关腹，术后治疗同对照组，必要时行B超检查，排除隐匿性宫腔出血，术后24 h内取出水囊，取出前15 min开始应用缩宫素，直至水囊取出后2 h。

图1 水囊宫腔填塞术联合改良式B-Lynch缝扎术治疗子宫收缩乏力性出血示意图

1.3 观察指标

记录2组产妇止血有效率、术中出血量及24 h总出血量、术后6个月并发症发生率及住院时间。① 止血效果参照中国医学学术会议《剖宫产大出血临床观察指标》的评定标准。显效: 治疗后患者子宫收缩恢复正常，无出血且患者生命体征无异常; 有效: 子宫收缩能力较治疗前恢复，治疗后出血量≤400 mL, 生命体征平稳; 无效: 子宫无法有效收缩，治疗后仍然有大出血情况发生，出血量>400 mL, 生命体征不稳定或出现恶化。止血有效率=显效率+有效率。② 术中出血量为胎儿娩出至手术结束时的出血量, 24 h总出血量为胎儿娩出后24 h的出血量(出血量计算采用积血垫称重后换算成出血量, 1 g=0.95 mL)。③ 并发症包括产褥感染及剖宫产术后子宫切口憩室(PCSD)。阴道彩超检查子宫下段显示切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在液性暗区即为PCSD。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比采用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组止血效果及临床指标比较

观察组止血有效率高于对照组，术中出血量、24 h出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组止血无效患者中1例行子宫动脉栓塞术，无子宫切除术患者; 对照组6例止血无效患者中，行子宫动脉栓塞术3例，子宫切除术1例，子宫动脉栓塞术后行子宫切除术2例。

2.3 2组术后并发症比较

对照组产褥感染3例(12.00%), PCSD 患者1例(4.00%), 观察组无产褥感染和PCSD患者。观察组产褥感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组PCSD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组产妇一般资料比较

表2 2组止血效果及临床指标比较

3 讨 论

产后出血是产科常见危急重症之一，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血发生率较高[4], 术者需短时间内制订并实施切实有效的措施。1997年, B-Lynch缝扎术由于操作技术易于掌握、止血效果显著，在产科中得到广泛应用。改良式B-Lynch缝扎术克服了B-Lynch缝扎术子宫复旧变小时缝线滑脱、止血效果差及腹腔内器官发生套叠或梗阻的弊端，在治疗剖宫产术后宫缩乏力性出血中应用广泛，在很大程度上提高了产后出血的治疗成功率[5-7], 不仅能够保留子宫，确保血供不受影响，而且不会损伤卵巢功能。缝扎术使子宫保持纵向压缩，子宫壁内的血管局部受压，子宫处于被动收缩状态，从而达到迅速止血的目的[8-9], 但改良式B-Lynch缝扎术对于合并子宫下段菲薄、收缩欠佳、胎盘剥离面出血者效果欠佳。水囊宫腔填塞术是临床治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线干预措施[6], 本院使用的水囊为爱婴TM一次性球囊宫颈扩张器，球囊内的液体压力超过子宫血管内的血流压力，可使紧贴球囊处的子宫壁血管受压闭锁，同时可对宫腔形成机械性刺激，促使子宫收缩，球囊的弹性不影响子宫收缩，保证压迫作用均匀有效[10]。该术式操作简便，可减少宫腔操作次数、降低感染概率，但对于出血量大、出血点多的患者无法达到理想效果。

本研究结果显示，观察组止血有效率优于对照组，术中出血量及24 h出血量少于对照组，疗效确切，与YOONG W等[11]报道的Bakri球囊联合B-Lynch缝合术治疗严重产后出血的有效率基本一致，说明联合应用在治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血中具有协同作用。观察组止血无效患者中1例行子宫动脉栓塞术，无子宫切除术患者; 对照组6例止血无效患者中，行子宫动脉栓塞术3例，子宫切除术1例，子宫动脉栓塞术后行子宫切除术2例。观察组产褥感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 考虑产褥感染与子宫动脉栓塞术、手术时间长有一定相关性。2组PCSD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示水囊宫腔填塞术并不影响剖宫产术后子宫下段切口的愈合。

综上所述，采用水囊宫腔填塞术联合改良式B-Lynch缝扎术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血，在一定程度上提高了产后出血抢救成功率，降低并发症发生率，最大限度保留了器官的完整性及产妇的生育功能，且操作简单，显效迅速。