血小板参数在急性冠脉综合征中临床价值

郑慧敏 王鹏飞 吴孟春 蒋龙元

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉不稳定斑块破裂或糜烂导致的急性心血管事件［1］。近年来ACS 患病率及死亡率不断攀升，已经成为威胁我国居民健康的主要疾病［2］。在大量的以胸痛就诊的患者中识别出高危的ACS 患者，不仅为挽救宝贵生命争取了时间而且有助于节省有限的医疗资源。冠心病诊断的金标准是冠脉造影检查，但因其是有创性操作及价格相对昂贵，限制了其在临床上的应用效率。ACS 的诊断往往需要动态监测心肌损伤标志物及心电图，所以寻找更多新的标志物用于急性冠脉综合征的早期诊断及病情的评估对避免心血管不良预后事件及提高患者生活质量有着积极的意义。血小板作为ACS 血栓组成成分，在ACS 的病理生理中的作用不可忽视。常用的血小板参数包括血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、大血小板比率（P-LCR）。MPV、PDW 是评估血小板活化的重要参数［3］。血小板活化在ACS 损伤的血管壁促发了血栓形成，血小板活化增加可导致动脉粥样硬化血栓形成和炎症［4］。有研究表明MPV 升高与急性心肌梗死、心肌梗死后的死亡率及冠状动脉成型术后再狭窄有关［5］。另有研究表明，MPV 可作为独立预测冠状动脉血管病变的严重性的因子［6］。本研究利用临床中易得的血小板参数，探讨其在ACS 中的诊断价值，在大量以胸痛就诊的患者中剔除低危胸痛患者，避免浪费医疗资源的同时为高危的ACS患者争取宝贵的医疗资源及时间，减少心血管不良事件的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：①根据2016 年中国医师协会急诊分会制订的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［7］诊断为ACS 患者；②年龄≥18岁；③无冠脉造影禁忌症，既往无明确心肌梗死病史；④病历资料齐全。（2）排除标准：①临床资料不完整；②已行冠脉搭桥或支架植入术的患者；③因主动脉夹层、肺栓塞、外伤所致的胸痛；④先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等器质性心脏病变；⑤合并严重肝肾功能不全者；⑥感染性疾病、传染性疾病、脑卒中患者；⑦恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病、血液系统疾病患者；⑧近期使用抗血小板药物及抗凝药物；⑨一个月内存在外科大手术病史。符合研究要求的急性冠脉综合征患者共270 例，男201 例，女69 例，平均年龄为（60.37±10.94）岁。其余135 例由非冠心病引起胸痛患者作为对照组，男90 例，女45 例，平均年龄（57.49±8.47）岁。

1.2 方法 收集患者的临床资料：如高血压病病史、糖尿病病史、吸烟、饮酒史、既往用药史。实验室检测指标：血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、大血小板比率（PLCR）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两独立样本t 检验用于两组间的比较；计数资料应用χ2检验。二分类logistic 回归用于发现ACS 的独立危险因素。应用ROC 曲线研究MPV、PDW 对ACS 的预测价值。

2 结 果

2.1 两组基线资料的对比 见表1。

表1 ACS 患者与对照组患者的基线资料比较

2.2 两组的血小板参数的比较 见表2。

表2 ACS 组与对照组血小板参数的比较

2.3 ACS 二分类Logistic 回归分析 见表3。

表3 急性冠脉综合征的二分类logistic 回归分析

2.4 血小板参数对急性冠脉综合征的诊断价值 见图1 及表4。

图1 MPV、PDW 诊断急性冠脉综合征的ROC 曲线分析

表4 MPV、PDW 对急性冠脉综合征诊断价值分析

3 讨 论

急性冠脉综合征发病急，风险高，在大量胸痛患者中及时识别出高风险的ACS 患者，可减少ACS 患者因心肌长时间缺血导致的心血管不良预后事件的发生。血小板活化是冠脉血栓形成的始动和关键因素，在动脉粥样硬化病变早期和冠脉血栓形成中发挥重要作用，可导致冠状动脉闭塞事件的发生［8］。Chang 等在1094 例ACS 患者随访研究中发现MPV 可能提示血小板处于不稳定和活化状态，MPV 可能与冠脉斑块的稳定性有关，尤其是与ACS 事件中斑块的破裂有关［9］。冠脉不稳定斑块破裂形成血栓消耗了大量循环的血小板，骨髓中的巨核细胞代偿性地生成新的体积较大的血小板。血小板与冠状动脉内皮内皮细胞外基质接触时激活了血小板，使静息的血小板由不活跃的圆盘状体改变为活跃的具有长支状延伸的致密球体形状［10］。高MPV、PDW 是ST 段抬高型心肌梗死的独立危险因素［11］。此外，这些指标还有助于诊断血栓栓塞性疾病及预测不良心血管事件的发生。国内较多研究发现急性冠脉综合征的MPV、PDW 较健康人水平增高，但血小板参数在胸痛患者中的诊断及鉴别诊断价值的相关研究较少。在本研究中发现，与对照组相比，MPV、PDW、P-LCR在ACS 患者中的水平明显升高（P＞0.05），MPV 是ACS 的独立危险因素，且MPV 及PDW 对ACS 有较好的诊断价值，可作为ACS 诊断的辅助指标。由于二者的阴性预测值分别为91.1%及95.6%，建议将二者与常规心脏标志物联合应用，可作为胸痛早期排除ACS 的办法。

综上所述，MPV、PDW 可作为ACS 的诊断及鉴别诊断的辅助标志物。本研究是回顾性、单中心的研究，代表性稍有不足，需进一步设计前瞻性研究进一步论证本文结果。