应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论对强直性脊柱炎进行分期辨治调护

杨林江 娄玉钤

【摘 要】 强直性脊柱炎整体病程是不断发展变化的，不同时期都有其一定的特性。娄多峰教授创立“虚邪瘀”治痹理论体系，认为强直性脊柱炎每个时期均有“虚、邪、瘀”，只是程度有所区别。早期邪实为主，以祛邪为要;中期虚实夹杂，扶正、祛邪、化瘀并重;晚期正虚为主，以扶正为要。根据各期的证候特征，分期进行辨治调护，针对性强，疗效也更为确切。

【关键词】 强直性脊柱炎;虚邪瘀;病因病机;分期辨治;分期调护;娄多峰

娄多峰教授对痹病的中医药研究颇有建树，创立“虚邪瘀”治痹理论体系，于1983年出版第一部痹病专著《痹证治验》，将数十年诊治痹病的理论认识、治疗经验公之于众，为中医药事业的发展做出很大贡献[1]。 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱附着点和骶髂关节、中轴骨关节炎症、关节强直为主要表现的风湿病，还可以累及眼睛、肺脏、心血管、胃肠道等器官和组织，影像学和病理学特征表现为骶髂关节融合、椎间盘及周围软组织纤维化或骨化[2]。本病发病率约为0.3%，男女之比2∶1～3∶1[3]。AS属中医学“痹证”范畴，有“肾痹”“骨痹”“脊痹”“腰痛”“背偻”“龟背风”等称谓，焦树德等[4-5]提出以“大偻”作为本病病名。娄多峰教授在AS诊疗方面有丰富的经验，他认为AS无论处于何时何期都脱离不了“虚邪瘀”基本病机，只是各期“虚邪瘀”程度有所区别[6]。笔者曾随诊娄多峰教授多年，对此体会颇深，现将应用“虚邪瘀”理论对AS进行分期辨治调护的心得阐述如下。

1 病因病机

1.1 历代医家对AS病因病机的论述 《素问·玉机真脏论篇》曰：“冬脉者，肾也，冬脉太过则令人解，脊脉痛而少气不欲言。”指出本病的发生与肾脏关系密切。《诸病源候论》曰：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经，故卒然而患腰痛。肾主腰脚，而妇人以肾系胞，产则劳伤，肾气损动，胞络虚，未平复，面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。”提示先天禀赋不足，或产后劳伤，外邪乘虚而入令人致病。宋·王怀隐《太平圣惠方》详述本病不能俯仰的病机，乃为“阳病者不能俛，阴病者不能仰，阴阳俱受邪气，故令不能俛仰也”。《丹溪心法·腰痛》指出，腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用。由此可见，“虚、邪、瘀”皆可引起AS的发生。

1.2 娄多峰教授对AS病因病机的论述 娄多峰教授认为，虚、邪、瘀三者相互影响，互为因果，在AS发展变化过程中，虚、邪、瘀三者可相互转化且共存[7]。AS多因先天禀赋不足或后天调摄失宜如房室不节、惊恐、郁怒、病后失调等，致肝肾亏虚，督脉失荣，风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭，深入骨骱、脊柱，病久肝肾精血亏虚，使筋挛骨弱而邪留不去，渐致痰浊瘀血相互胶结而成。由此往返，使AS的症状表现错综复杂，变证丛生[8]。

AS早期外邪侵袭，多以邪实为主。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”即机体正气充盛，外界邪气不可干扰人体而发病。AS初期，先天禀赋不足，肾虚气弱，风寒湿热等外邪乘虚内侵，痹阻筋脉骨节，不通则痛。腰为肾之府，肾为先天之本，所以早期发病部位多为腰部或腰骶部。AS早期，风寒湿邪是常见病因，如宋·严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”但热邪致病也有，如吴鞠通指出：“痹证因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。”AS中期邪气入里，虚实夹杂。外邪内侵，正邪相争，正气暗耗，正虚邪恋，气血津液失其正常的循行及输布，进而血停为瘀，液聚为痰，痰瘀互结，或痰瘀与外邪相合，痹阻经络，留滞于骨节、脊背。AS晚期在里，以正虚为主。肾藏精主骨，肝藏血主筋，肝肾同源，筋骨相连，精血旺盛则筋骨强健，反之则筋挛骨弱。脊柱乃一身之骨主，骨髓乃肾中精气所化生，督脉“贯脊属肾”，其为病“脊强反折”。AS晚期，肝肾已亏，骨髓空虚，督脉失养，外邪易侵，可出现腰背僵痛、酸软，甚至强直等症状，如《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”此期肝肾已亏，疾病缠绵。

2 分期辨证治疗

AS早期以邪实为主，中期虚实夹杂，晚期以肝肾亏虚为主，在疾病的不同时期进行分期辨证论治。依据“虚邪瘀”理论，早期以祛邪为主，中期扶正、祛邪、化瘀并重，晚期以扶正为主，各期虚邪瘀并存，但须辨明虚邪瘀主次。早期邪实表现为湿热痹阻或寒湿痹阻，中期虚实夹杂表现为肾虚血瘀，晚期正虚表现为肝肾亏虚（或兼有气血亏虚）。

2.1 湿热痹阻证 症见腰背、双髋关节酸困疼痛，下肢关节肿胀沉重，局部热感，发热或身热不扬，头身困重，咽痛，口干苦多饮或渴不欲饮，小便不利。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数或濡數。治宜清热利湿通络，方选四妙散加味，药用牛膝、薏苡仁、苍术、黄柏、木瓜、菝葜等。院内制剂选用着痹畅片、舒督丸。根据“虚邪瘀”理论，本证以邪为主，主要为湿热之邪，同时存在肾虚、血瘀，但比例小，故方中以清热利湿药为主，只有一味牛膝既可补肾，又可活血。

2.2 寒湿痹阻证 症见腰背僵痛，遇寒加重，得热症减，肢体困重，纳少便溏，或泄泻，小便清长。舌淡，苔白腻，脉弦滑。治宜散寒除湿、活血止痛，方选娄多峰教授经验方强脊宁Ⅰ号汤，药用威灵仙、独活、千年健、钻地风、木瓜、丹参、白芍、地黄、薏苡仁、川牛膝、醋香附、甘草等。院内制剂选用骨痹舒片、寒痹康片。根据“虚邪瘀”理论，本证以邪为主，主要为风寒湿邪，也兼有虚、瘀，故方中以大量的散寒除湿药为主，同时，又有少量补肾健脾、养血活血药物。

2.3 肾虚血瘀证 症见脊背僵痛，活动不利，形寒体弱，皮色紫黯。舌质淡暗，苔白，脉细涩。治宜益肾壮督、活血化瘀，方选娄多峰教授经验方强脊宁Ⅱ号汤加减，药用淫羊藿、制何首乌、桑寄生、川牛膝、当归、丹参、鸡血藤、白芍、独活、木瓜、威灵仙、甘草、黑豆、黄酒等。院内制剂选用骨痹舒片、瘀痹平片。根据“虚邪瘀”理论，本证虚、邪、瘀并重，虚主要为肝肾亏虚、血虚、阳虚，瘀为血瘀、痰浊，邪主要是寒湿之邪，治疗时虚邪瘀三者兼顾。

2.4 肝肾亏虚证 症见腰背僵痛，关节功能受限，头晕眼花、耳鸣，腰膝酸软，目涩，失眠多梦。舌淡，苔薄白，脉细无力。治宜补肝益肾、强筋壮骨，方选娄多峰教授经验方肾痹汤，药用烫狗脊、熟地黄、制何首乌、淫羊藿、桑寄生、续断、丹参、盐杜仲、地龙、川芎、红花、菝葜等。兼有气血亏虚者，合八珍汤加减。院内制剂选用舒督丸、骨痹舒片。根据“虚邪瘀”理论，本证以虚为主，涉及肝肾脾，气血阴阳亏虚，瘀次之，有血瘀、痰浊、气郁，故治疗以扶正为主，同时丹参、地龙、川芎、红花化瘀，菝葜祛邪。诸药相伍，使肝肾强健，正气恢复，邪瘀渐去，痹痛得以缓解。

临床对于AS，不仅病因、病机、辨证、组方要遵循“虚邪瘀”，而且用药、调护也是如此，组方时常选用桑寄生、丹参、黄芪诸类药物，如桑寄生不但可以祛风湿（祛邪），还可以养血益肝肾、强筋骨（扶正）。

3 分期调护

AS调护总则，遵循娄多峰教授常嘱咐患者的3句话、9个字，即“避风寒、畅情志、勿劳累”。避风寒可防邪外入，即祛“邪”;畅情志可防气滞血瘀，即祛“瘀”;勿劳累即防正气内损，也就是勿“虚”。“虚邪瘀”调护原则贯穿AS治疗始终，但每期各有侧重[9]。

3.1 早期AS调护 早期以邪实为主，主要为外感风寒湿热之邪，所以应注意避免外邪，居住环境宜温暖向阳、通风、干燥，在天气变化时适时添衣保暖。部分患者发病急、症状重，此时应以卧床休息为主，保持关节功能位，不要急于活动。此外，注意饮食清淡，鼓励患者，树立战胜疾病的信心。

3.2 中期AS调护 中期虚实夹杂，除了避免外邪侵袭外，还要注意教给患者正确的、适合自身的锻炼方法，防止腰背、下肢等肌肉萎缩及腰、髋、颈等部位功能受限，生活中注意避免不良姿势以防止驼背等畸形发生。同时嘱其调畅情志，饮食营养，积极乐观地面对生活。

3.3 晚期AS调护 晚期正虚，积极引导患者增强治疗信心，进行合理的功能锻炼，防止进一步功能受限及肌肉萎缩，至少保持现有功能，如进行转腰转颈、深呼吸、骑自行车等锻炼方法。若不能下床，应在床上主动进行髋关节屈伸、旋转及脊柱和下肢的肌肉收缩、舒张等锻炼，注意以不劳累为度。患者病重无法进行功能锻炼时，家人应积极协助患者，并定时翻身，避免褥疮发生。此期患者应积极进行食补，如胡桃补肾汤、芝麻粥、山药大枣粥之类以补肝肾、养气血。

慢性病“三分治七分养”，AS作为慢性病之一，其调护应引起重视，甚至不亚于药物治疗。在跟随娄多峰教授坐诊时，也常看到其对病情教育的重视。如在给患者用药后，他会深入地了解诸如患者的工作、生活及家庭情况等，给其解压，排除影响患者病情的不利因素，这可以在时间上准确地予以体现，表现为其给患者诊断用药和病情指导的用时比例接近3∶7。

4 病案举例

患者，男，32岁，2016年3月17日初诊。患者腰背僵痛、活动受限8年余。2008年初，患者无诱因出现双髋、左踝肿痛，渐出现腰背僵痛，曾在当地间断口服中药、自制胶囊及拔罐等治疗1年余，症状减轻。后腰背僵痛时轻时重，渐腰背活动受限。2014年4月来河南风湿病医院以AS为诊断住院综合治疗半个月余，症状减轻，出院后继续服中成药治疗1年余，症状明显减轻，后自行停药。2个月前，劳累后症状加重，自行口服双氯芬酸钠缓释胶囊间断治疗。现症见：腰背僵痛、活动受限，晨起为甚，活动后减轻，双髋疼痛，左踝肿痛，目涩，时有腰酸、耳鸣，纳可，失眠多梦，二便调。舌质稍红，苔薄黃腻，脉弦细数。体检：指地距约35 cm，臀地距约20 cm，枕墙距4 cm，胸廓距约4 cm，平板腰。左踝肿胀Ⅱ级、压痛Ⅰ级，左侧“4”字试验及骨盆挤压、分离试验阳性，右侧“4”字试验阴性。左髋屈约90°，伸约10°，外展约30°，内收约20°，内旋约0°，外旋约30°;右髋屈约110°，伸约10°，外展约30°，内收约20°，内旋约25°，外旋约20°。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）85 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）27.65 mg·L-1。X线片示双侧骶髂关节面侵蚀、破坏伴局限性硬化，关节间隙狭窄模糊，左侧明显。双髋关节间隙狭窄，双髋臼关节面边缘唇样变，关节面及双骨硬化并可见囊片状低密度影，耻骨联合处、双坐骨结节区及双股骨大转子“附丽样”改变。腰椎生理曲度变直，T12椎体腰椎化，椎体类方形改变，骨突关节毛糙致密。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹（证属肝肾亏虚）。治宜补肝肾、强筋骨、活血通络止痛。方以肾痹汤加减，药物组成：桑寄生30 g、盐杜仲20 g、续断12 g、狗脊30 g、生地黄20 g、白芍30 g、川牛膝30 g、丹参15 g、川芎9 g、薏苡仁60 g、菝葜30 g、虎杖20 g。30剂，水煎服，每日1剂。院内制剂：舒督丸，每次10 g，每日3次，口服;着痹畅片，每次8片，每日3次，口服。嘱其避风寒，畅情志，清淡营养饮食，可配合食疗，如核桃、大枣、山药，适宜腰背髋功能锻炼，坚持服药，树立治疗信心。

2016年4月25日二诊，患者症状减轻，继服上药，2个月后复诊。

2016年6月30日三诊，患者诉腰背僵痛减轻，左踝肿痛消失，目涩、腰酸、耳鸣减轻，纳可，失眠多梦，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细数。舒督丸继服，着痹畅片减量至4片，中药守上方加首乌藤30 g、合欢皮30 g，丹参加量至30 g，以加强养血安神之力。

2016年9月10日四诊，患者诉腰背僵痛症状明显减轻，睡眠改善，复查ESR 29 mm·h-1，CRP 6.05 mg·L-1。停用中药汤剂，继续服用舒督丸，每次10 g，每日3次;瘀痹平片，每次4片，每日3次，以巩固疗效。半年后回访症状稳定。

按语：本例患者属AS晚期肝肾亏虚证。从虚邪瘀辨证：其虚以肝肾亏虚为主，邪、瘀居其次，邪为湿热之邪。因此，治疗以桑寄生、盐杜仲、狗脊、续断、生地黄、白芍配合中成药补肝益肾、强筋壮骨，扶正为主;菝葜、虎杖、薏苡仁清利湿热，祛邪为次;丹参、川芎活血行气通络以祛瘀，川牛膝引药下行。全方扶正为主兼祛邪、通络，虚邪瘀兼顾。

5 小 结

AS病因不明，证候多样，常见的八纲、卫气营血等辨证对其都不是很适用。娄多峰教授认为，尽管AS病情复杂，证候多样，但都可以以“虚邪瘀”理论为指导进行分期辨治调护。临床治疗AS时，应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论，将AS按照疾病发展的不同时期，根据“虚、邪、瘀”在各期的轻重程度进行辨治调护，并且在此基础上用足药量，坚持治疗，取得了很好的疗效。

参考文献

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[5] 阎小萍.强直性脊柱炎[M].北京：中国医药科技出版社，2004：96.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄伯恩.论风湿病病因：虚邪瘀[J].中医研究，2008，20（1）：16-18.

[7] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.

[8] 庞学丰.娄多峰教授论治强直性脊柱炎经验浅析[J].风湿病与关节炎，2013，2（8）：61-62.

[9] 刘红艳，李满意，娄玉钤.娄多峰教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识[J].风湿病与关节炎，2016，5（2）：52-54.

收稿日期：2021-09-10;修回日期：2021-10-15