关于医保基金管理与使用问题的探索

◆韩艳苓

一、前言

我国医疗保险体系改革已经持续了很多年，目前已经基本实现医疗保险全覆盖。医疗保险体系中重点是城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险、补充医疗保险等。在现有医疗保险体系下，政府职能部门正在着力推动异地医保结算支付，参保人员只需要在参保地医保经办机构进行备案，即可持医保卡在就诊地进行直接医保结算，一些地区甚至可不进行备案，但报销额度会相应下调。当然，由于全国各地区经济发展水平差异较大，医保覆盖率、统筹层次、医保基金管理水平、运行效率等方面存在较大差异，导致医保基金整体管理中出现一些不足需要完善。

现代社会强调多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善，国家治理效能得到新提升，由于当前医保基金相关管理体制上存在一些不足，如果不及时完善将增加了医疗机构、医药企业的负担，也影响医疗保障领域执法公平与效率。在国家治理层面上，随着城市管理、市场监管、生态环境保护、交通运输等多个领域实现综合治理，但在医保基金管理领域还存在一些需要改善的方面，包括医保基金支付和医药服务价格及质量等，虽然关联紧密但分属不同部门监管，单一部门很难达到基金安全和有效使用的目的。医保基金管理领域若出现违反监管规定之行为，可采取多种惩处机制，因而涉及到不同的部门或机构；医疗机构由于绝大多数都具有国有性质，在医疗体系当中本身应当是非营利性的，但是由于医疗机构财务制度缺位，引起医保基金使用上的一些问题，比如过度消费。

二、医保基金管理与使用问题

第一，当前医疗保险体系覆盖面是非常广泛的，即便是新生儿，只要出生30 天内开具出生医学证明，进行户籍注册，并参加医疗保险即可在出生之日起享受到医保待遇，从这一点上来讲，医保基金的覆盖面是非常广泛的，但是由于一些问题，几乎全面覆盖的医保基金并不能完全达到预期的效果，比如医保基金收缴难度较大，基金额度存在较大差异，诱导医保基金不稳定。

第二，由于医保基金的监管面广，利益链条长，存在多群体博弈的现实情况，政府对医保基金的监管难度较大，很多违法违规行为背后实际上存在较为显著的利益集合体，在监管上如何解决利益相关群体的利益藩篱，斩断医保基金背后的黑手。随着医保方面的信息化建设，异地就医报销的难度逐步降低，但因为异地就医涉及到很多深层次的问题，导致一些新型骗局的出现造成医保基金的流失。同时由于我国在医疗基金监管方面存在制度上的缺陷，原则性、有效性和可操作性强的制度体系尚未完全建立，造成监管上存在较大困难。

第三，医保基金在使用上最主要的两个层面在于医保管理机构和医疗机构，特别对于医疗机构而言，医保基金占据了医疗机构收入当中非常大的一部分，因为医保存在的目的就是让参保人能够无后顾之忧地去医院看病，所以在一般情况下，只要能够进行医保报销，参保人都会选择医保统筹来支付部分医疗费用，当然个人自负的则由个人承担（这在整体的医疗费用当中占据的份额并不高），在这种情况下会出现一种情况，即医疗机构和参保人在某种默契下形成了医疗基金超支的情况，其中可能存在一些违法违规行为。对于医疗机构而言，医保基金是其收入的最大来源，由于要保证自身的生存发展，医保定点医疗机构可能会通过一些违规行为多增加收入，比如诱导病患进行过度消费，有些时候，病患及其家属根本不知道医疗费用用在了哪里，只知道在没有诊疗费用的时候，要去医院缴费窗口缴费。最后结算时也只是拿着医保卡在结算窗口进行结算，此时才知道钱都花在了哪里，特别是在市县级与基层医疗机构中，这种现象非常常见。

第四，在城市化背景下，异地就医已经成为常态，很多老年人由于子女在外地结婚并定居，老人可能随着子女在外地生活，而医疗保险并未转移，如此造成了异地就医问题，当然由于当前的多级诊疗制度，遇到一些疾病可能需要多次转诊，对患者不方便不说，还有异地就医医保报销方面的难题。实际上这也并不单单是患者的问题，由于异地报销涉及的环节多，可能金额也比较大，必定会导致会计核算业务量变大，单纯人工核算已经不现实了，信息化就是必然的趋势，但进度相对缓慢，部分地区已经全面实现高效异地就医结算，在信息化支持下管理水平也在不断提升，而部分地区还需要进一步提升。

三、新时期医保基金监管思考

（一）思想重视是保障。基于上文探讨，解决存在的问题促使医保基金使用管理走上良性循环。政府职能部门必须要高度重视医保基金监管工作，把医保基金管理作为防范化解重大风险利器。以思想上的重视为重要保障，开展医保基金监管体系建设，完善机制、建立责任体系、强化内部监管，打击医保诈骗，开展专项整治等工作。

（二）制度是重要基础。医保基金要管好用好必须要有健全的制度基础，没有完善的制度，医保基金使用管理将缺少原则和依据，在当前时代背景下，应以大监管理念为基础，围绕医保基金和资金，将医疗服务、药品采购、收费、经办等行为全部纳入到管理范围，以定规则作为基本的前提条件，构建多部门联席会议制度、建立多级联动制度，专项检查制度，交叉互查机制，制定医保基金使用管理规范性文件，逐步完善医保基金制度框架和细节。

首先要求构建部门协同管理机制，先期构建省级医保基金使用管理联席会议制度，统筹公安机关、市场监管、卫生健康等职能部门机构构建综合执法体系，实施联合检查、联合惩戒、联合办案、协同办案。

其次，打造社保、医保基金安全责任制、社保基金安全责任追究办法、欺诈骗取医保基金行为举报奖励工作办法等规范性文件，构建医保经办机构内部控制制度，规范医保基金内部管理，修订统一定点医疗机构、药品厂商协议管理办法以及协议文本，完善制度框架。

最后，积极宣传基金使用管理，设置局长信箱、微信公众号等举报直通车、一把手督办，召开新闻发布会，多渠道宣传推广，促使全民参与医保基金使用管理的生态环境的形成。

（三）综合执法是方法。医保基金使用管理本身就存在多部门参与的情况，需要多方参与与对接，因此采取合理高效的综合执法体系是比较合理且高效的方式策略，同时由于信息化技术的支撑，数据共享成为可能，让综合执法可能出现的多头管理、重复管理等问题也能够被有效控制。综合执法在一定程度上可以有效降低对合法医疗机构、医药企业的影响，提高执法效率。目前，在部门联动机制下，可保持各个执法部门机构独立性，成立协调委员会来进行综合执法、联动办案的协调，每个执法机构与协调机构以相关协调机制为基础与其他机构进行讨论、协调执法安排，共享执法信息，为此还要建立统一的信息系统，或用其他方式将信息系统强有力地进行共享，确保信息的流通性，让多方人员可以同时使用，避免因信息不流畅而导致的工作量增加。

（四）创新是有效途径。依托当前时代以及技术手段，应积极以问题为导向，以创新为动力，构建“互联网+第三方+管理”的全新管理模式，积极推进信息化建设，实现信息化管控，同时构建智能管理监控系统，围绕信息化管理的理念来不断创新管理的方法，推进“互联网+医保基金”的使用管理。另外，还应当以政府购买服务为基本方式，以劳务派遣作为主要形式来构建研发团队，结合地方实际，主攻“互联网+医保基金”管理相关的核心信息技术，主动研究并开发适合本地的信息管理系统，如异地就医监管信息系统平台、预防挂床监管平台、城乡居民高血压糖尿病门诊用药管理平台等等。此外，还应当依托云平台，打造地方一级医保结算信息平台，方便通过大数据的应用，通过信息的流转来实现对群众医保基金使用情况的高效监控。为保证管理系统建设的有效性，还可以引入第三方机构人才，由第三方专业人员参与到专项治理和专项检查等管理工作当中，弥补人才力量不够的问题。

四、结语

综上所述，医保基金作为广大人民群众的保命钱，必须要合理有效地进行使用和管理，防止医保基金流失，将医保基金的效用最大化发挥出来。然而，由于一些因素的影响，医保基金在使用和管理方面存在一些不足，对此本文进行了综合分析，并对医保基金的监管问题进行了讨论，提供了一些方法，希望能够起到一定的参考作用。