AT-Ⅲ活性和NT-proBNP检测联合GRACE评分对NSTE-ACS患者远期预后的评估价值

王丽显 柴博兰 杨颖博 王晓伟 张冬芹

非ST 段抬高性急性冠状动脉综合征（no-STsegment alevation acute coronary syndrome，NSTEACS）包括不稳定型心绞痛和急性非ST 段抬高性心肌梗死，近年来有研究发现，全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分依据临床病理的危险因素进行评分，可有效预测患者治疗期间及之后6 个月、1年内主要心血管不良事件（major Adverse cardiovascular events，MACE）发生风险［1-3］。然而，随着临床实践的开展，发现GRACE 评分结果缺乏真实性，故寻求新的危险因子提高GRACE 评分对患者预后的准确性成为临床关注重点［4-5］。近年来，N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、抗凝血酶（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）与NSTE-ACS 的关系也引起临床关注［6］。本文就AT-Ⅲ活性、NT-proBNP 检测联合GRACE 评分对NSTE-ACS 患者远期预后的评估价值进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月本院收治的94 例NSTE-ACS 患者作为NSTE-ACS 组。纳入标准：①符合中华医学会NSTE-ACS 诊断标准［7］；②临床资料完整且真实者；排除标准：①既往有心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术史者；②入院前长期口服他汀类药物治疗者；③未经控制的恶性心律失常者；④甲状腺或肾上腺功能紊乱者；⑤合并急性慢性感染性疾病及恶性肿瘤患者；⑥合并严重肝肾疾病者；⑦合并肺栓塞、下肢静脉血栓等血栓性疾病者。计算所有NSTE-ACS 患者GRACS 评分，分为低危组（n=39）、中危组（n=34）和高危组（n=21）。

选取同期因疑似冠心病而住院，并经冠状动脉造影术证实血管狭窄直径＜50%、血流正常且临床资料完整的60 例非冠心病者为对照组。NSTEACS 组与对照组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 AT-Ⅲ活性测定

均于入院后次日抽取所有研究对象空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r/min，15 min）分离血浆，使用日本Sysmex 公司生产的Sysmex CA1500 自动血凝仪进行检测。

1.2.2 NT-proBNP 水平测定

均于入院后次日取所有研究对象空腹静脉血3mL，离心（3 000 r/min，10 min）取血清，使用美国罗氏公司Co-bas6000 E601 全自动免疫发光分析仪进行检测。并将NT-proBNP 转化为符合正态分布的血浆N 末端脑钠肽前体的对数值lgNT-proBNP。

1.2.3 GRACE 评分计算方法

根据患者年龄、入院时心率、收缩压、肌酐、Killip 分级、院前有无心脏骤停、心电图有无ST 段偏移及心肌标志物是否增高等8 项指标，利用GRACE 评分表对入选的NSTE-ACS 患者进行风险评估，其评分结果由GRACE 评分计算器算出，根据评分结果分为低危患者：≤108 分、中危患者：109～140 分、高危患者：＞140 分。

1.2.4 其他相关检测指标测定

甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、左心室射血分数等指标与上述指标同时测定。

1.3 随访及预后

随访时间为2年，截止至2020年1月31日。所有研究对象均需完成门诊和电话随访，并调查其第二次住院资料。随访中，如患者有典型胸痛症状或缺血证据，立刻行CAG 检查。NSTE-ACS 患者预后良好是指在观察终点（12 个月）未发生MACE；NSTE-ACS 患者预后不良是指在观察期间发生MACE［8］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，两组间比较行t检验，多组间比较行F检验；计量资料以（±s）表示，行χ2检验；采用ROC 曲线分析AT-Ⅲ活性、NT-proBNP 水平、GRACE 评分及三者联合对NSTE-ACS 患者预后不良的预测价值，采用Logistic 回归分析影响NSTE-ACS 患者预后不良的危险因素，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较

NSTE-ACS 组AT-Ⅲ活性低于对照组，LgNTproBNP 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level between the 2 groups（±s）

表1 2 组患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level between the 2 groups（±s）

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2.2 3 组AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较

三组AT-Ⅲ活性比较：低危组＞中危组＞高危组，NT-proBNP 水平比较：低危组＜中危组＜高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较（±s）Table 2 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level in 3 groups（±s）

表2 3 组AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比较（±s）Table 2 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level in 3 groups（±s）

组别低危组中危组高危组F 值P 值n 39 34 21--AT-Ⅲ（%）92.31±12.79 87.83±11.59 84.49±10.26 3.21 0.045 LgNT-proBNP 1.66±0.73 1.88±0.87 2.29±0.76 4.34 0.016

2.3 94 例NSTE-ACS 患者预后情况

截至随访结束，94 例NSTE-ACS 患者共26 例出现MACE，预后不良率为27.66%。

2.4 影响NSTE-ACS患者出现预后不良的单因素分析

MACE 组与无MACE 组年龄、低密度脂蛋白胆固醇、左心室射血分数、AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 评分及吸烟之间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 影响NSTE-ACS患者出现预后不良的多因素分析

左心室射血分数、AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平、GRACE 评分为影响NSTE-ACS 患者出现预后不良的多因素（P＜0.05）。见表4。

2.6 AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 评分及三者联合对NSTE-ACS 患者预后不良的预测价值

AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 评分及三者联合曲线下面积分别为0.883、0.900、0.831、0.997，各指标曲线下面积以联合检测最大。见图1。

表3 影响NSTE-ACS 患者出现预后不良的单因素分析［n（%），±s］Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients［n（%），±s］

表3 影响NSTE-ACS 患者出现预后不良的单因素分析［n（%），±s］Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients［n（%），±s］

因素性别年龄（岁）BMI（kg/）男女＜60≥60＞24≤24高血压病史糖尿病病史有无有无甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）左心室射血分数（%）AT-Ⅲ（%）LgNT-proBNP GRACE 评分（分）吸烟是否MACE 组（n=26）16（61.54）10（38.46）23（88.46）3（11.54）12（46.15）14（53.85）13（50.00）13（50.00）11（42.31）15（57.69）1.64±0.71 2.45±0.69 1.09±0.53 4.63±1.18 56.47±13.96 86.97±11.59 2.17±0.57 145.96±32.36 24（92.31）2（7.69）无MACE 组（n=68）40（58.82）28（41.18）27（39.71）41（60.29）31（45.59）37（54.41）36（52.94）32（47.06）29（42.65）36（52.94）1.71±0.69 2.37±0.65 1.41±0.65 4.71±1.15 63.81±12.58 93.67±12.83 1.45±0.39 111.15±27.38 27（39.71）41（60.29）χ2/t 值0.058 17.957 0.002 0.065 0.040 0.437 0.525 2.240 0.300 2.454 2.324 6.999 5.239 20.969 P 值0.810＜0.001 0.961 0.798 0.841 0.664 0.601 0.028 0.765 0.016 0.022＜0.001＜0.001＜0.001

表4 影响NSTE-ACS 患者出现预后不良的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients

图1 AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 评分及三者联合对NSTE-ACS 患者预后不良的预测价值Figure 1 The predictive value of at-Ⅲactivity，lgnt proBNP level，grace score and their combination on poor prognosis of NSTE-ACS patients

3 讨论

NSTE-ACS 作为一种复杂的多因素疾病，是获得性和遗传性的危险因素均参与的疾病［9-10］。自Framingham 心脏研究首次提出心血管疾病的危险因素，各种ACS 危险评分系统相继出现，其中就包含GRACE 评分系统［11-12］。研究显示，GRACE 评分可准确预测ACS 患者院内及远期发生MACE 的几率，对预测远期死亡率也有一定价值［13］。

NSTE-ACS 常由动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成引起的冠状动脉不完全阻塞所致［14］。正常情况下，凝血和纤溶系统处于动态平衡状态，对体内血液经常保持液体状态与管道畅通起着重要的作用［15］。当机体处于高凝状态时，血栓形成的几率大大增加。而AT-Ⅲ则是人体血浆生理性抑制物中重要的抗凝物，即可抑制凝血酶，又可抑制其他凝血因子的活性，从而发挥抗凝作用。Kolluri 等［16］研究发现NSTE-ACS患者体内AT-Ⅲ活性较非冠心病人群偏低，且在中高危人群AT-Ⅲ活性下降更为明显，这与本研究结果相似，说明随着冠状动脉病变加重，机体内AT-Ⅲ消耗越多。

BNP 是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，故血浆NT-proBNP 主要来源为心肌细胞。研究发现，NT-proBNP 不仅具有排钠、利尿、舒张血管的作用，还可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，在ACS 病程中发挥重要作用［17-18］。此外，近年来研究发现，NT-proBNP 对于患者心脏MACE 事件的预测价值与现有各种风险模型指标相似，例如：年龄、心率、心电图是否有ST 段压低、心肌酶是否升高等。本研究发现，这与本研究结果相似，证明了其与NT-proBNP 患者病情发展关系密切。

Logistic 回归分析结果显示发现AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 评分对NSTE-ACS 患者发生MACE 具有良好的预测价值；而ROC 曲线分析则进一步提示联合检测三指标可作为预测患者预后并发MACE 的有效手段。

综上，NSTE-ACS患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平异于非冠心病人群；AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平、GRACE 评分为影响NSTE-ACS 患者出现MACE 的独立危险因素，联合检测三指标可作为预测患者预后并发MACE 的有效手段。