杨宇教授论湿热咳嗽特征与治疗宜忌＊

王白雪，殷 鸣，王浩中，杨 宇

（成都中医药大学基础医学院 成都610075）

咳嗽是一种常见的肺系疾病，《素问·咳论》即言：“五脏六腑皆令人咳”，强调其病因病机的复杂性。纵览中医有关咳嗽的论治，大多将其分为外感与内伤两类，外感多从风热、风寒、风燥等立论，内伤多从痰热、痰湿、阴虚、气虚、肝火等立论，而从湿热立论者较为少见[1]。湿热邪气相互胶结，交织而成复杂的矛盾体，导致肺的宣发肃降功能失常而引起咳嗽[2]。相关研究[3]表明湿热蕴肺证与气道炎症可能存在密切联系，湿热可能会导致炎症因子水平升高及免疫功能的紊乱，导致气道的慢性炎症而引起咳嗽。受如今饮食习惯、体质特点、地域气候等影响，湿热咳嗽具有一定的普遍性，但现有教材和指南很少纳入此证型，临床报道亦比较少。湿与热分属两种相互对立又互相统一的阴阳属性，易交织成为你中有我我中有你的相对复杂的矛盾体，因此其在治疗上又具有特殊性。单一运用宣肺、清热、敛肺等治法均难以契合湿热病机[4]。成都中医药大学博士生导师、全国第六批名老中医专家学术继承指导老师杨宇教授，从事中医教学、科研、临床工作40余年，在温病学研究方面学养深厚，对肺系疾病有着丰富的临床经验。笔者在跟随杨宇教授临证中发现，杨老治疗咳嗽重视湿热邪气辨治，能识他人所不识之湿热，能治他人所不能治之咳嗽。现将杨老对湿热咳嗽的认识整理如下，以供同道参考。

1 湿热咳嗽发病的普遍性

湿邪致病范围较广，症状较为复杂，因此湿热咳嗽表现多样，常常起病缓，病程长，以轻中度咳嗽为主，咳声重浊不扬，痰或多或少，或黄或白，口渴或不渴，或有胸闷、身重困倦、脘痞纳呆、大便黏腻不爽等[5]。因湿热咳嗽症状繁杂，无特异性表现，故辨证尤应以舌脉为凭，如舌苔黄厚腻，或舌质红，苔白腻，脉滑数等。湿邪的常见性决定了湿热咳嗽的普遍性，一方面外界湿热邪气自身可侵袭发病，另一方面其它邪气又容易向湿热转化，湿热既可以是病因，又可以是病理结果。湿热既可以是很多咳嗽的关键病机，也可兼夹在其它证型的咳嗽中作为次要病机，是治疗咳嗽时不能忽视的邪气。

1.1 湿热邪气侵袭

叶天士曰：“湿者，天地间阴阳蒸润之气也。所感之由，或因雾露之侵，或因阴雨所客。”有学者[6,7]认为江西、岭南等地域湿热具有易感性，但如今的湿热邪气不仅仅局限于这些地方。近年来出现的全国性雾霾也被认为是一种新的湿热病因，在城市的建设之中会产生一些秽浊之气，又因为高楼的阻隔，浊邪无法布散流通，从而形成雾霾，这与湿邪具有共性[8-9]。雾露之湿从口鼻而入，潜伏于肺中，阻滞气液的敷布，从而发为咳嗽。其次，由于现代人生活条件的改善，多食肥甘厚腻之品，呆滞胃中，酿生湿热。肺受雾露之湿热，胃受饮食之湿热，从肺脉上至于肺，外内合邪，使得湿热咳嗽极为常见，正如薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

1.2 其它邪气转化为湿热

邪气的影响不是一成不变的，往往会随内在体质因素而转化。如风寒犯表，正气郁而化热，热邪蒸腾津液而生痰湿；再者风寒之邪也可向湿热转化，但这种转化不是随意的、无条件的，多是在湿热体质的诱导下出现。随着生活水平的提高，人们进食肥厚、滋补之品过多，导致脾运呆钝，也容易促进它邪向湿热的转化。金代刘完素开创玄府学说，强调玄府是邪正双方进退的通道，一旦玄府被邪气阻遏，正气即转化为火热，津液即转化为痰湿。热蒸湿动，互相胶着，弥漫三焦，扰及肺脉，宣降失司，发为咳嗽。故治疗咳嗽在针对主要病机时也应该注意是否有湿热痰火的存在，临床跟诊中发现一些久咳的患者经过各种治疗后其原始病机已不明显，而针对湿热进行治疗往往会取得出色的疗效。

2 湿热咳嗽治疗的特殊性

湿热病邪既有热邪的亢盛炎上之性，又有湿邪的重着黏腻之性，两种对立统一的邪气互相胶着。汪廷珍将湿热称为“半阴半阳”之邪，认为其“氤氲粘腻”之性如油入面，难解难分，因此湿热致病往往缠绵数月乃至数年难愈，反复发作。薛生白[10]曰：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”在治疗上，湿热之邪作为一对胶着的矛盾体，祛湿和清热在一定程度上是互相对立的，清热会碍湿，使湿邪冰伏难化，祛湿会助热，使阴伤火更盛，这决定了湿热咳嗽治疗的特殊性。杨宇教授总结出湿热咳嗽治疗的三宜、三忌原则，对现今临床大有启示。

3 湿热咳嗽治疗三宜

3.1 宜宣展气机

湿性黏滞，易阻气机，因此治疗上常需宣展气机，流气以化湿。五脏六腑皆令人咳，非独肺也，但不离乎肺。咳嗽病位不止于肺，亦不离于肺，《素问·咳论》强调了胃邪循经上至于肺，湿热邪气主要影响的正是上焦肺与中焦脾胃。肺主天气，脾主地气，地气上腾为云，天气下降为雨，天地须交泰。若湿热之邪横亘其中，地气被困，清气不升，肺金不得清润，则天气不降，上逆为咳，治疗时不应强行迫使肺气下降，而应恢复天地间的气机循环。行于天地之间者风也，风药最擅宣展气机，且风能胜湿散热，杨老常用枳壳、苏叶、杏仁、桔梗等药，以其轻苦微辛之性，宣通表里上下之气，以恢复肺司宣降之功能。

3.2 宜分利湿热

湿热邪气在阴阳属性上的对立性，决定了其在治疗上的特殊性。“徒清热则湿不去，徒祛湿则热愈炽”，治疗时宜分利湿热。湿热浊邪阻滞于肺脾表里之半、人身天地之间，宣展气机是基本原则。具体而言，气机又有升降之序，升者使湿热之邪从皮毛而解，降者使湿热之邪从二便而解，即华岫云[11]所谓“开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。”湿邪凝聚于下，热邪蒸腾于上，湿热搏结于中，唯有从中分消，邪气才有外出的机会。在用药上须将芳香之品与淡渗之流配伍使用，芳香之品向上透散，如藿香、白蔻、砂仁之类；淡渗之药向下利水，如薏苡仁、茯苓、滑石、芦根诸品，使湿去热孤，热去湿独，湿热同治，表里同解，肺气得肃，咳嗽得止。

3.3 宜燥运脾湿

“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，临证中发现湿热咳嗽中常伴有胸闷不畅，脘痞纳呆，身困乏力，大便黏腻不爽等症，杨老认为脾湿是一个重要的因素。脾为湿土之脏，湿气通于脾，同气相求，湿邪易困脾脏。脾性喜燥恶湿，湿邪困脾，脾失健运，水湿不化，反过来又易加重脾湿，形成一个恶性循环，因此在湿热的治疗中需燥运脾湿。风药多辛温干燥，迟氏[12]云：地上沼泽，风之即干。杨老多用小剂量芳香辛燥之风药运脾燥湿，如防风、藿香、羌活等药。湿为阴邪，易向寒化，尤其是湿重热轻之证，要注意少佐温运，以助脾阳运化之力，如干姜、半夏、苍术、草果、砂仁之流。同时，临床需根据湿与热的轻重比重不同把握温运的力度，以免助热伤阴。

4 湿热咳嗽治疗三忌

4.1 忌苦寒冰伏

湿热咳嗽中存在着湿、热二邪交织的复合病机，但因湿性隐匿，热性急促，往往热象表现明显，如咯黄痰、舌苔黄、脉数，而湿象无典型表现，即便伴随身困乏力等症有时也比较轻微，容易被忽视，医家与患者往往仅察觉热邪而遗漏湿邪，因此采用清肺的治法。湿性黏滞，缠裹热邪，正确的治法应是分解湿热，使湿去热孤，热去湿独。若是单用苦寒清肺之品，湿邪会被其冰伏沉降之势压制在里，更加难以透达开来。正如石寿堂[13]所说“气分湿热熏蒸，法宜苦辛开化，乃不用开化，而用大剂凉药，如三黄、白虎、三石、玉女煎之类，有阖无开，亦足逼令邪气深伏。”杨老指出清肺之黄芩、栀子、石膏、知母等在湿热咳嗽中有运用的空间，但临证时需要注意细审湿热的比例，并留意处方的升降趋势，将宣肺化湿透达作为治疗主要方向，控制寒凉药物的剂量，以免凉遏冰伏。单用或者重用苦寒即使一时有效，也是以转移矛盾作为代价，会使病位趋向深层，病势更加缠绵难解。

4.2 忌敛肺止咳

清代喻嘉言[14]提出：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药…误则伤肺，必至咳无休止。”咳嗽本是一种排邪反应，但一些医家与患者急于治标取效，会选取敛肺止咳之品，闭邪于里，收涩气机，这正是一些湿热咳嗽的形成原因，本属湿热者更会因此而加重。敛肺治标之法同样仅能一时取效，随后使患者迁延成慢性，后患无穷，杨老门诊中时常能遇到这种患者。紫菀、款冬花、百部等肃敛止咳药在如今临床中常被滥用，患者往往也会自服冰糖雪梨等止咳药，《千金方》[15]中曾明确指出紫菀、款冬花、百部、五味子本为肺虚久咳而设，但因止嗽散名气过大，一些医家见咳止咳，忽视辨证。在湿热咳嗽治疗中，唯有后期湿热已去大半、虚象显露时，方可稍佐紫菀、款冬花、百部、五味子补益气津以收功。

4.3 忌辛燥伤阴

肺为娇脏，不耐寒热，治疗湿热咳嗽必然会用到辛燥之品，但也需兼顾肺脏的生理特点，考虑全方的平衡性。湿热交织于肺、胃之间，热邪上熏本可灼伤肺津，形成肺燥胃湿之证，清代曹仁伯认为《金匮要略》麦门冬汤正为此而设，运用淡渗、芳化药时不应重劫其阴。麻黄、细辛燥烈，宣肺祛邪之力宏；地龙走窜，疏通肺络之力强，这些是治疗咳嗽的常用药，在湿热咳嗽中也可运用，但不免有伤阴之患，需斟酌剂量，并配伍以相制之品。若患者痰液黏滞难咯，舌苔虽厚而乏津，系肺津已伤，可酌加一两味养阴润燥滑利之品。杨老尤喜芦根、白茅根、冬瓜仁等药，赵绍琴教授评价白茅根，言其微辛之性可使肺中伏邪缓缓透出，清热养阴而不碍湿，确历验不爽；若津伤稍重，可加南沙参、玉竹、麦冬、花粉等甘寒清补之品，湿热久咳者尤应注意。

5 分型辨治湿热咳嗽经验

在明确湿热咳嗽治疗原则的基础上，现探讨杨老具体分型辨治的经验。辨识湿热，重在舌脉，而察舌按脉应细致入微。杨老能把握舌象的细节差异，据此将湿热咳嗽分为湿重热轻、湿热并重、热重湿轻3种证候：舌淡，苔白腻或微黄腻为湿重热轻之象；舌质红，苔黄腻有津，为湿热并重之象；舌苔黄腻，干燥乏津，舌质红降为热重湿轻之象，湿热交争，热邪逐渐占据上风，此时多有伤阴表现。

5.1 湿重热轻，重在开宣

舌淡，苔白腻或微黄腻为湿重热轻之象，此时热为湿裹，热象不显，治疗以祛湿为要，祛湿之法，重在宣透，方用三仁汤合杏苏散加减。杨老认为湿邪阻滞上焦，肺闭不开，宣发肃降失职，故病咳嗽，治疗上宜开宣肺闭，药用苏叶、杏仁、防风、桔梗、枇杷叶、薄荷等轻苦微辛之品，配合淡渗利湿之品使湿热从小便而去，邪有出路。湿热咳嗽初起多因外感引起，此类药尚可透邪解表，宣肺止咳，再者风药利于湿邪的宣化，让湿热从表而去，有利于肺的宣发和肃降的平衡，同时防止病机的湿化、寒化。若湿邪闭郁较甚，杨老常根据临床表现加苏叶、防风，以风药胜之；或加藿香、佩兰等芳香燥之；或干姜、细辛、吴萸，以辛温化之；或用茯苓、冬瓜仁、茵陈以淡渗利之。

5.2 湿热并重，多在清化

舌质红，苔黄腻有津，为湿热并重之象，祛湿清热并举，重在清化湿热，方用甘露消毒丹合三仁汤、千金苇茎汤加减。甘露消毒丹本是王孟英为治湿温时疫而设，方中滑石、茵陈、木通清利湿热，导湿热从小便而去；黄芩苦寒燥湿，清热解毒；白蔻仁、石菖蒲、藿香芳香化湿，行气畅中，令气行湿化；连翘、贝母、射干清热解毒；薄荷宣肺透热。全方苦寒燥湿、淡渗利湿，芳香化湿同用；苦寒清热，辛凉透热并举，利湿清热，两相兼顾，使湿去热消，诸证自除。此方化湿、清热力度均远强于三仁汤，杨老常用此方治疗咳嗽湿热并重之证候，每获良效，同时根据临床情况酌加三仁调畅气机以助化湿，或加千金苇茎汤加强清化痰热之力。

5.3 热重湿轻，善顾肺津

舌苔黄腻，干燥乏津，舌质红绛为热重湿轻之象，湿热交争，热邪逐渐占据上风，多有热化、燥化趋势，此时多有伤阴表现，治疗应以清热为主，兼顾养阴舒化。方用甘露消毒丹合麻杏石甘汤加减，或加桑白皮、牛蒡子等以泄热，此时应注意全方的平衡性及肺液是否受损。湿热久蕴，暗耗阴津，且祛湿药多为芳香燥运渗利之品，每多伤阴，湿热咳嗽的治疗中难免出现肺津受损的情况，临床上出现以下表现尤应注意顾护阴津。久病、舌红、干咳无痰或痰少而黏、口干、舌苔干燥乏津、舌面有裂纹等，临床可视情况酌加养阴润燥之品，如芦根、白茅根等清热利湿兼顾养阴之药，养阴不碍湿。若津伤稍重，可酌用南沙参、玉竹、麦冬、花粉等甘寒清补之品。

6 验案举隅

蒋某，男，36岁。2018年10月26日初诊。患者两月前因冒雨行走，次日出现恶寒发热，咳嗽，一身酸痛，头昏等症，自服西药后诸症缓解，唯咳嗽不解，后四处求医问药，遍服清肺止咳药疗效不佳，遂来杨老处就诊。现患者咳吐白色黏痰，头部昏沉，汗出恶风，有口臭，二便可，食欲可，眠可，舌暗红苔黄腻，脉沉滑，予三仁汤合甘露消毒丹加减：杏仁10 g，白蔻仁10 g（后下），苡仁30 g，石菖蒲10 g，苏叶15 g，茵陈10 g，滑石20 g（包煎），连翘15 g，浙贝母15 g，黄芩10 g，薄荷10 g，藿香15 g，枳壳10 g，车前草15 g，防风6 g。4剂服6天，每天3次。

2018年11月3日二诊：患者咳嗽、咯痰症状明显减轻，头昏、汗出、恶风消失，现咽干，微咳，有少量白色粘痰，脉滑数，舌尖红，苔根部黄腻。上方去薄荷、车前草，加牛蒡子、冬瓜仁、芦根、白茅根，四剂而愈，随访两月未复发。

按：此患者系湿热咳嗽，湿热并重之证。湿热蕴肺，宣降失司则咳；湿热犯表，上蒙清窍则头昏沉，汗出恶风；湿热犯胃，胃中浊气随之上逆则苔黄厚腻、口臭，脉沉滑乃湿热蕴肺所致，方用三仁汤合甘露消毒丹加减以清热利湿而止咳。二诊患者舌苔消退大半，舌尖红，并有咽干，湿热减轻，需兼顾肺阴已伤，故在上方基础上去薄荷及车前草，加入芦根、白茅根、冬瓜仁以养阴化湿。杨老常言湿热咳嗽当清热祛湿并举，因热邪易去，湿邪难解，尤需行气化湿。治疗过程中又应注意是否存在阴伤，在清热化湿的同时少佐一两味甘寒润燥之品，使肺津不损，肺体不伤，有利于肺宣发肃降、通调水道的功能恢复，湿热之邪有出路则咳嗽自愈。

7 小结

湿热咳嗽中存在湿、热二邪交织的复合病机，使得其在治疗上不似伤寒之一表而解，温热之一清即愈。杨老辨治湿热，重视舌象，舌苔腻是判断湿热咳嗽的重要依据。苔的厚薄可判断湿邪的轻重，舌苔的色泽多与患病时间的长短、湿邪和热邪之间的比例相关，舌苔的润燥能够反应伤津程度，依此结合脉症判断湿热轻重，丝丝入扣，辨证用方。同时在治疗用药上注意宣展气机、分利湿热、燥运脾湿；忌苦寒冰伏，忌敛肺止咳，忌辛燥伤阴。湿热交织于肺、胃之间，热邪上熏本可灼伤肺津，形成肺燥胃湿之证，宜用淡渗、芳化药避免重劫其阴。肺为娇脏，不耐寒热，因此在治疗肺系相关疾病时要兼顾肺脏的生理特点，在祛湿、清热、养阴之中求得一个平衡点，以期取得最佳疗效。