针刺对比西药改善阿尔茨海默病患者认知功能障碍和精神行为症状的临床研究现状与分析＊

刘 珂，缪林清，蒋鹭莲，赵丽萍，雒紫寓，池雯欣，朱翔宇＊＊

（1.北京中医药大学针灸推拿学院 北京100029；2.北京理工大学 北京100081）

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种起病隐匿，呈进行性发展的神经系统退行性疾病[1]。近十几年来，随着人口老龄化加剧，患者逐年增多，AD已成为目前世界上致残率高且负担重的疾病之一[2]。临床上，AD患者首先以记忆障碍的出现为主要症状，之后逐渐表现为认知障碍，进而导致患者精神行为方面的异常改变，以抑郁、睡眠障碍等为显著症状，最终患者将会丧失日常生活能力，出现全面性痴呆[3]。故而，认知功能障碍（Cognitive Impairment，CI）与精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms，BPS）是AD患者的两种主要症状。目前临床上，AD仍然以西药为主要治疗手段，但西药治疗效果有限，对病情只有延缓发展的作用；并且产生的副作用较大，易引发消化道等一系列不良反应。因此，国内外学者开始着力于AD非药物治疗方法的研究[4]。针刺疗法作为非药物疗法中的一种，具有安全性高且依从性好的特点，越来越多的研究者也逐步开展了在针刺治疗AD方面的临床研究[5,6]。

目前大多数研究结果认为，针刺或针刺结合其他疗法相比于单纯西药疗法，对CI和BPS的改善效果更显著[7]。如耿亚晓[8]等认为，针刺组CI的改善效果比药物组显著；王红星[9]等认为，针刺结合药物治疗对于AD患者BPS的改善有显著作用。但也有研究认为，针刺只能对AD患者CI和BPS部分因子起作用，如贾玉洁[10]、李忠仁[11]等人认为，针刺对于CI中的记忆力、计算力、时空定向力的提高有显著作用，而对于其他因子作用较小不明显；党美丽[3]等人认为，针刺可明显改善BPS中的偏执、妄想、抑郁焦虑等症状，而对于幻觉、攻击行为、昼夜节律紊乱的改善效果不明确。分析其针刺治疗结果不同的原因可能有二：一是不同研究的受试者病情严重程度不同；二是与研究所采纳的AD患者类型、针刺方法、针刺选穴和治疗时间等的差异有关。

所以，本文对针刺或针刺结合其他疗法相比西药改善AD患者CI和BPS的文献进行总结，并从针刺方法、针刺选穴、治疗时间以及针刺结果等方面进行了分析，旨在探讨相比于西药疗法，针刺可以显著治疗AD患者CI和BPS的治疗方案及适宜人群，从而指导临床应用。

1 资料方法与结果汇总

1.1 检索策略

计算机检索中英文数据库，中文数据库包括：中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）；英文数据库包括：PubMed，Embase，The Cochrane Library。

中文文献采用以下检索词：“阿尔兹海默症、阿尔茨海默病、早老性痴呆、阿尔茨海默氏病、阿尔茨海默氏痴呆、阿兹海默氏症、阿兹海默症、阿尔茨海默氏症、Alzheimer disease”“针刺方法、针灸疗法、针灸、针法、针刺、毫针、体针、手针、电针、头针、温针灸、火针、水针”和“临床、临床试验、临床研究、患者、受试者”。英文文献检索词包括：Alzheimer disease，Alzheimer's Disease，Alzheimer Type Dementia，Alzheimer Syndrome，Alzheimer Dementia等34词，Acupuncture，Acupuncture Therapy，Acupuncture-Therapy，Manual-acupuncture，Electroacupuncture，Scale-acupuncture，Needle等14词，Clinical，Clinical Trial，Clinical Study。

检索时间范围：1996年1月1日－2020年8月10日。

1.2 纳入标准

①研究类型为已发表的、具有完整实验步骤的针灸治疗AD临床研究实验；②研究对象为明确诊断的AD患者，不考虑性别、年龄、病情程度等因素；③实验组干预措施：以穴位针刺治疗为主（包括毫针、电针、头针等），或者同时还包括穴位针刺结合其他疗法（如药物疗法、穴位按摩、穴位贴敷等），并对针灸的行针手法、取穴及用针材料不加以区别；④对照组干预措施：以已批准西药或临床常用西药治疗为主，或者采用西药结合其他非穴位针刺疗法，如，中药疗法、认知功能训练等；⑤研究目的是观察针刺对于AD患者的CI以及BPS的治疗疗效；⑥研究的疗效和评定标准为国内或国际公认疗效评定标准。如：a.CI的疗效和评定标准为：简易智力状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、阿尔茨海默病评估量表认知部分（ADAS-cog）、改良长谷川痴呆量表（HDS-R）、临床痴呆评定表（CDR）；b.BPS的疗效和评定标准为：简明精神病评定量表（BPRS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、病理行为评分表（BAEHVE-AD）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、神经精神症状问卷（NPI）；c.ADL的疗效和评定标准：日常生活能力量表（ADL量表）、日常生活能力评定量表（BI）、基础性日常生活量表（BADL）、工具性日常生活量表（IADL）、功能活动问卷（FAQ）、个人和社会功能量表（PSP）；⑦可获得全文。

1.3 排除标准

以下几种情况的文献将不被纳入：①综述及动物实验研究类文献；②血管性痴呆、梗死性痴呆及其他不符合AD诊断文献；③研究干预措施不符合纳入标准的文献；④研究设计不符合纳入标准的文献；⑤每组样本数少于17人的文献，或实验组与对照组受试者差距太大的文献；⑥重复发表或内容相似的文献；⑦实验预方案。

1.4 数据的提取

对搜索到的文献进行筛选、数据信息提取与数据库的建立。提取的数据信息主要包括针刺治疗CI、BPS和ADL的文献发表数量、针刺方法、针刺选穴、治疗时间以及针刺效果。

1.5 筛选流程与结果

根据检索策略，在上述医学数据库中共检索到中英文文献1709篇，将文献题录导入NoteExpress软件中，删除重复题录，通过阅读标题和摘要，排除明显无关文章，下载并阅读文献全文，按照拟定的文献排除标准删除无关文献。最终纳入文献75篇[3,8-83]，其中含中文文献70篇，英文文献5篇（表1）。

2 针刺对比西药改善AD功能障碍的研究总结与分析

2.1 认知功能障碍

CI是AD的早期症状也是主要症状，并且呈持续进行性、无缓解性智能衰退状态，从而严重影响患者生活质量[12]。临床上CI主要表现为知觉障碍（如视空间障碍、躯体构图障碍、失认症和失用症等）和认知障碍（如注意障碍、记忆障碍、计算力障碍和执行力障碍等）[83]。由表1得，在筛选出的75篇研究中，有71篇从针刺方法、针刺选穴、治疗时间3个方面，对针刺改善AD患者CI进行了研究。

表1 针刺治疗AD认知功能障碍和精神行为症状等功能障碍研究汇总

续表

在针刺方法的选用上，有51篇采用毫针针刺疗法，9篇采用电针疗法，4篇采用头针疗法，2篇采用温针灸疗法，1篇采用火针疗法。在不同针刺方法结合治疗中，2篇采用了毫针与头针结合疗法，1篇采用了毫针与电针结合疗法，1篇采用了毫针、电针与揿针结合疗法。其中，毫针针刺疗法可以证明实验组相比对照组可以取得显著效果的研究占72.5%，电针针刺治疗实验组有显著效果占88.9%。实验组利用头针、温针灸、火针或毫针结合其他针刺疗法的所有研究，均取得了相比于药物组的显著治疗效果。可见，临床上对于AD患者CI的治疗，仍然以毫针为主要治疗手段，但电针、温针灸和头针针刺的治疗效果十分显著，毫针和其他针刺方法的结合治疗也取得了有效成果。这些使用其他不同针刺方法的研究者认为，电针疗法对AD认知的改善可能有一定持续效应[12]；头针近治作用明显，通过对脑血流、中枢、神经递质、生化因素等的改善和影响，对AD患者的脑功能有显著改善效果[47]；温针灸结合了灸法的温热性刺激，对AD等慢性、虚损性疾病作用疗效好[15,66]；火针补阳作用峻猛，可加快血流速度、改善局部营养，并且耗时少，治疗间隔时间长，或为AD治疗的理想疗法[73]；穴位贴敷和揿针等，具有疼痛小、安全性高的特点，更适合老年患者[3,60,67]。因为本次研究利用毫针疗法和电针疗法等的文献数量差距较大，选穴疗程各有不同，所以导致在针刺治疗CI中，毫针疗法的显著效果率较低，但也展现了电针、头针、温针灸和各种针刺方法结合疗法的发展潜力，值得后续深入研究，使不同针刺方法得以更准确的比较。

在对71篇文献的主穴进行统计分析后发现，百会穴使用频次最高，达60次，其后依次为四神聪、足三里、神庭、太溪，这些穴位的选用频次均达20次以上。百会、神庭为督脉穴，督脉入络于脑；四神聪为经外奇穴。二者结合可督脉醒神，聪明益智。足三里为胃经之穴，该穴常用三阴交相配，二者脏腑同调，补益气血；太溪是肾之原穴，通过补肾髓，充精血，可以从先天源头来改善AD患者症状[84]。所以在针刺治疗AD患者CI的选穴中，以刺激头面部穴位为主，激活大脑功能；并通过其他肢体远端穴位为AD患者补益脾肾、滋阴益肾。而在经络的选择上，多以督脉主，并依据不同患者病因和疾病发展过程，对于胃经、肾经、脾经等皆有所选。督脉为阳脉之海，而且与脑、脊、肾等联系紧密，可以温煦阳气、调节气血，有效改善AD患者功能疾病。再根据其他不同病症，配合不同经络，可以使AD患者CI的改善更显著。

在治疗时间上，实验组比对照组出现显著治疗效果的研究，在10篇治疗时间为4周的研究中到达3/4以上；在2篇治疗时间为5周的研究中也得出同样结论；在20篇治疗时间为8周的研究中约达到了2/3；在24篇治疗时间为12周的研究中同样达到3/4以上；而在13篇治疗时间达到16周、18周和24周的研究中，所有实验组的治疗效果均达到了显著差异。并且党美丽[3,50,52,61,76]等的研究中均发现，在针刺治疗初期，针刺组的疗效并不显著；治疗第2、第3或第6个月时，针刺组疗效会显著高于药物组。以上研究结果表明，相比于西药，针刺改善AD患者CI想要取得显著效果，与治疗疗程有很大的关联性，疗程在达到16-24周时针刺效果最好。

在针刺效果上，71篇研究中，有57篇在结果中认为，实验组的CI治疗效果，相比于药物组有显著性差异。在表2详细记录CI不同因子的5篇文献中发现，相比于其他因子，实验组记忆能力、计算能力、时空定向力和注意力的得分比药物组有更显著的上升。其中，4篇研究表明，针刺之后，实验组的记忆力相比于药物组具有显著提升；有3篇研究表明，针刺之后，实验组的计算力相比于药物组有显著提升；分别有2篇研究表明，针刺之后，实验组的时空定向力和注意力相比于药物组有显著提升。而常识、识记能力与执行能力的针刺改善作用不明显。根据目前AD的分期标准[85]，可以发现针刺可以显著改善的记忆能力、计算能力、时空定向力和注意力障碍均为轻中度AD患者主要症状，而针刺效果不明显的因子多为重度AD患者症状。并且在明确规定了患者类型轻度认知障碍（MCI）和轻中度AD患者的研究中，针刺显著有效率会明显上升[86]。因此，针刺的尽早介入可能会对AD患者的治疗和延缓其发展进程，有着至关重要的影响作用。

表2 药物组与针刺组改善认知功能障碍各因子的差异性（P值）研究汇总

2.2 精神行为症状

BPS是AD患者以精神行为改变为主要表现，出现偏执与妄想观念、行为紊乱、情感障碍、焦虑和恐惧、幻觉、攻击行为和昼夜紊乱等症状，是非CI的另一类严重临床症状[87]。由表1得，在检索出的75篇文献中，有9篇从针刺方法、针刺选穴、治疗时间三方面对针刺改善BPS进行了研究。

在针刺方法的选用上，有7篇毫针疗法，2篇头针疗法。其中，头针疗法的全部研究均可证明实验组相比于药物组可以取得显著效果；在采用毫针疗法的研究中只有1篇没有证明针刺的有效性，可能与其针刺主穴无百会穴有关[81]。可见，毫针疗法仍为治疗AD患者BPS的主要疗法；头针疗法可以使实验组AD患者抑郁症状（抑郁症状为典型的情感功能障碍）[76,78]的改善比药物组起效更快、改善效果更好。但目前没有利用电针治疗AD患者BPS的有效研究，在一个小样本[88]的电针治疗AD患者研究中，虽无法证明电针合并药物治疗可以取得比单独药物治疗更好的疗效，但仍然发现电针结合药物治疗，不仅可以较好地改善AD的各种精神症状，还起效快并且持久，同时还能减轻或避免奋乃静的锥体外系副反应，值得进一步对电针的研究应用。

在对9篇文献的主穴进行统计分析后发现，有6篇研究选取百会穴（或顶区）作为主治穴位，其次四神聪为5次，神门、神庭、足三里均为4次。因此，对于AD患者BPS的针刺取穴，以在头面部的局部取穴为主，并配以心经腧穴主治神志病。而背部的膀胱经和华佗夹脊穴也多为作用点，这可能与刺激中枢神经周围从而改善患者BPS有关。由于头部、脑部和脊髓两侧均为中枢神经分布部位，是思维活动的物质基础[87]，所以现代研究大多数通过对于其局部的针刺治疗，可以获得显著效果。而古人多持“心主神明”的观点，如《内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”所以古人多采用心经的穴位治疗神志病。由于目前对AD患者BPS的研究较少，选穴经验和依据不充分、比较单一，所以很难比较两种理论指导下的辩证选穴孰优孰劣[87]。目前临床上将两种方法共同配合使用，可能会取得较好治疗BPS的效果。

在治疗时间上，2篇疗程为4周的研究和5篇疗程为8周的研究中，都证明实验组可以显著改善AD患者的BPS。在2篇治疗疗程达到12周的研究中，1篇达到了实验组有效显著的效果，另1篇虽然实验刚结束后，实验组相比药物组的量表评分改善略低，没有显著性差异，但通过之后3个月的随访观察发现，实验组和药物组的评分均有上升，但药物组已超过基线分数，而实验组依然低于基线[81]。因此，针刺改善AD患者的BPS，相比于药物组可以在短时间就取得显著效果，疗程达到8-12周即可出现明显效果。

由表3可得，从治疗效果上来看，9篇研究中，有7篇研究结果认为：针刺治疗AD患者BPS，相比药物组可以取得显著效果。从研究方向来看，有2篇文献进行了分因子研究，有4篇文献是单独对于抑郁和睡眠症状的研究，有3篇文章没有进行分因子研究。在2篇分因子研究中发现，针刺相比药物，在对于患者在偏执和妄想、行为紊乱、情感障碍、焦虑和恐惧四类症状改善明显（P<0.001）；而对于幻觉、攻击行为和昼夜节律紊乱，这3类BPS的改善作用不明确。这与应坚通过针刺治疗30例AD患者，对比治疗前后的BPS改善程度，得出的结论相同[87]。

表3 药物组与针刺组改善精神行为症状各因子的差异性（P值）研究汇总

通常偏执、抑郁、焦虑等为AD患者患病早期出现的症状，也是AD患病的重要危险因素[2]，而幻觉、攻击行为、昼夜节律紊乱是重度AD患者的常见症状。研究表明[40]，在相同针刺治疗情况下，轻中度的AD患者的功能改善效果相比于重度AD患者具有显著性差异。以上研究提示，针刺对于AD患者BPS的早期治疗有着很好的疗效。

而对于患者的幻觉和攻击行为的改善不明显的现象，可能与研究中病人多为心肝阴虚证，极易化火相关。党美丽[3]等试验时正值夏季，有补泄不慎的可能；而王红星[9]在冬季11月份对AD患者进行针刺结合穴位按摩、药枕等治疗方法的研究中，在各因子方面都得到了显著改善。以此提示，针刺治疗想要获得显著于药物组的治疗效果，与时节的选择也有着密不可分的联系。

最后对于针刺治疗AD患者昼夜节律紊乱效果不明显的情况，张力等[29,77]单独对AD患者的睡眠障碍进行针刺治疗研究，发现从患者的入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、主观睡眠质量、催眠药物应用、睡眠障碍和日间功能等7个睡眠质量的影响指标共同来看，针刺治疗仍然具有改善AD患者睡眠功能障碍的作用。而且李苏毅[77]表示，睡眠质量与AD的其他症状息息相关，睡眠障碍的加重可以使AD患者的CI和BPS等症状方面进一步恶化。所以在针刺对于AD的BPS的治疗中，也要注意对患者睡眠质量的关注。

2.3 日常生活能力障碍

AD患者日常生活能力（Ability of Daily Living,ADL）障碍多是由于患者的CI和BPS共同造成的，常出现于重度AD患者。这些患者失去了自己独立生活的能力，造成严重的社会负担。从而在AD患者的治疗中,也要注重对患者ADL的评定和改善，以达到提高患者ADL的目的。在75篇文献中，只有2篇[30,31]单独对患者的ADL做了研究；其他研究中，ADL的评定只作为附属研究出现，没有详细记录其各因子的改善状况。并且多数研究与CI研究相重合，所以本次没有单独对ADL进行研究。

但总体研究结果显示，治疗时间越长、使用综合疗法的病人，治疗效果越好。因为ADL是建立在精神行为能力正常和认知功能正常的基础上，若病人学习能力低下，并伴有情绪障碍，再加上没有给予患者足够的生活能力的康复训练，针刺改善患者的ADL将会比较困难。在娄艳芳等[9,30]的研究中发现，当药物治疗、针刺治疗、穴位贴敷和认知训练或穴位按摩、刮痧、药枕疗法等多种疗法综合治疗时，患者ADL的治疗效果有显著提升。

3 讨论与展望

本文收集近25年针刺相比西药治疗AD患者CI和BPS的临床研究文献，发现针刺效果与针刺方法、针刺取穴及治疗时间的选择均密切相关，若要达到较药物治疗更显著的治疗效果，需要从各方面加以关注。

在针刺方法选用方面，不同针刺方法对于不同症状获得的显著效果不同。如，电针疗法对于CI的改善更有效，而毫针和头针疗法对于BPS的改善效果更显著。其原因可能为：电针刺激量相对较大，容易引发机体兴奋，从而对于需要激发身体机能以CI为主要症状的AD患者治疗效果较好；而对于BPS严重的患者，电针则容易导致其情绪激动，加重病情发展等后果。

在针刺取穴方面，以患者局部病位、根本病因、病程发展状况和主要病症相结合来取穴，才能使针刺组获得比药物组更显著的效果。大部分AD患者都属本虚标实之证[84]，在治疗CI时，主穴以醒脑、补肾健脾胃为主；而在BPS的治疗中，加入了更多心经的穴位来调达情志，以期达到更好的治疗效果。

在治疗时间方面，在已有文献中从针刺对AD患者症状的总体作用来看，针刺治疗时间越长，针刺的效果越好。这可能与机体应答针刺效应的时间长短有关，针刺疗程越长，机体对于针刺应答效应越明显。从针刺对不同症状为主的AD患者的治疗效果来看，以BPS为主要症状的AD患者比以CI为主要症状的AD患者的达到显著有效的治疗时间短。在治疗CI的研究中，最佳的治疗时间为16-24周；在治疗BPS的研究中，8-12周时，即可出现显著治疗效果。但由于目前对于AD患者BPS的研究文献数量较少，且对于AD患者CI和BPS的发病机制的还没有确切的定论，所以现阶段无法证明针刺对于BPS在短时间更有效的这一结果的准确性。

从针刺对CI和BPS显著改善因子来看，针刺对于轻中度的AD患者症状均表现出显著治疗效果，而对于重度AD患者症状治疗效果较差。其原因可能是轻度AD患者以正气虚为主要证候；随着病情进展到中度AD，痰浊、火热、血淤的证候比例明显上升；当疾病进展到重度AD时，虚极、毒盛的证候明显高于其他两组，病情呈现极端复杂多变的情况[89]。所以针刺对轻中度AD患者有尤为明显的治疗效果，值得在临床上推广。

此外，研究发现，针药结合治疗会获得比单纯针刺或单纯西药治疗更显著的效果，并且副作用更少。在纳入的75篇研究中，实验组为针刺结合药物治疗的研究有54篇，其中有88.9%的研究证明实验组效果显著高于药物组；单纯针刺组与药物组相比较的研究有17篇，但其中只有70.6%的研究证明针刺效果显著高于药物组；剩余4篇对单纯西药、单纯针刺和针药结合疗法均设立组别，进行对照实验后，发现针刺结合中药治疗与单纯西药治疗效果相近，或者是高于西药疗效，而当针刺结合西药治疗时，治疗效果有显著性差异。并且李忠仁[11]研究发现，西药组对AD患者CI中近记忆力的改善，比针刺结合中药组、针刺组、中药组的治疗效果更明显，且有显著性差异（P<0.05，P<0.01，P<0.001）。因此，在AD患者的治疗中，针刺不能全面替代药物治疗。同时李忠仁发现，针刺组对于AD患者时空定向力和计算能力的改善，在所有组中治疗效果最显著。在欧阳颀[88]的研究中发现，电针结合药物治疗，可以更好、更快并且持久地改善AD的各种精神症状，同时还能减轻或避免西药产生的锥体外系反应。其原因可能为，针刺与药物结合治疗时，药物能改善AD患者症状，并延长AD患者的症状缓解作用；从而可以充分发挥针刺对机体良性调整作用，激发机体抗病、抗氧化能力以及减少药物引起的毒副作用[11]。由此可以认为，针刺与中药结合可以适当代替西药疗法，以减少西药不良反应[39]；针刺与西药结合可以对AD患者各种症状均加以改善，来得到比单纯针刺和单纯西药治疗更显著的效果。

目前，由于其他各种非药物AD疗法具有治疗效果良好、无毒副作用等特点，逐渐成为人们研究的焦点。如王艳利用非传统针刺方法——颅针结合药物治疗，沿病变部位的颅缝进行针刺后，20天后就对AD患者的CI起到了显著治疗效果[90]。一些研究发现，音乐疗法可以有效减少患者的BPS和激越行为，从而对身心健康的恢复有促进作用[91-93]；在部分研究也证明了认知行为功能与运动的相关性[94]。并且近年许多采用其他非药物疗法配合针刺治疗AD患者的研究，也取得了很好的治疗效果。如，张卫[95]在针刺与书法的对比治疗AD的研究中，发现书法组的计算能力相比针刺组显著提高；娄艳芳[30]在研究中将西药、中药、针刺、穴位贴敷、认知功能训练综合使用，使得对AD患者的治疗有效率达到了93.33%。但其他非药物疗法治疗AD仍在探索阶段，治疗体系尚未成熟，仍需要继续深入研究[94]。总而言之，将针刺疗法与药物、其他兴趣疗法或现代康复疗法等有效结合起来的综合疗法，可能是未来治疗AD患者CI和BPS的发展趋势。