1例高龄胃癌患者实施光动力疗法的临床护理

顾叶，刘会平

(1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院消化内科，江苏 苏州 215000； 2.苏州沧浪医院重症医学科，江苏 苏州 215000)

0 引言

胃癌(gastric cancer)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。在所有恶性肿瘤中发病率排第五，死亡率排第三[1]，其首选治疗方法为手术切除病灶，但老年患者手术耐受力差[2]。光动力疗法(Photodynamic Therapy, PDT)是为患者行静脉注射光敏剂后，应用波长特定的激发光照射光敏剂聚集的肿瘤组织，在组织氧的参与下发生光化学反应，产生大量的自由基和单态氧，从而对肿瘤组织造成选择性损伤[3]。胃癌的光动力治疗是一种在内镜引导下进行的疗法，具有高选择性及微创性的特点，并且可以多次操作[4]，临床上较多应用于对因各种原因不能耐受传统治疗方法的肿瘤患者的姑息性治疗[5]，可有效控制临床症状，改善患者的进食状况。

我科于 2019 年10 月成功开展首例光动力疗法技术，经过精心的护理，患者最终好转出院。持续三个月随访发现患者进食状况较入院前明显改善。现将护理体会报告如下：

1 病案资料

患者张某某，男，86 岁。因“发现胃恶性肿瘤半月余”于2019 年10 月9 日入住我科。患者半月前因晕厥、解黑便在我科治疗，查胃镜提示胃体占位性病变，病理胃体腺癌。既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好。有输血史。否认食物、药物过敏史。入院查体：形体消瘦，贫血貌，神志清楚，精神良好，生命体征正常。10 月10 日，患者开始替吉奥60mgbid口服化疗治疗。10 月18 日患者因化疗后所致口角炎症状加重，口腔溃疡，咽喉红肿，不能经口进食，停止化疗，并积极治疗口角炎。10 月22 日患者白细胞为1.74*109/L,予重组人粒细胞刺激因子皮下注射后复查恢复正常。10 月26 日，经右上肢贵要静脉行PICC 穿刺术。10 月29 日在全麻下行“胃恶性肿瘤内镜下光动力治疗术”，术后转至ICU。10 月30 日患者在ICU 行第二次光动力治疗。于10 月31 日14 时转入我科继续予遮光、抑酸、止血、营养支持等补液治疗。11 月7 日患者好转出院。

2 临床护理

2.1 光动力治疗前护理

2.1.1 心理护理

2.1.1.1 积极治疗口角炎

患者此次为行口服化疗入院，但治疗因产生严重的口角炎症而终止。患者不仅承受着口角炎带来的疼痛、难以进食之苦，心理上也逐渐慢慢接收肿瘤难以治疗的事实，表现出沉默少言、卧床不起。在积极治疗口角炎，缓解疼痛的同时，医护人员及其家属密切关注患者的心理变化并尽可能的给予生活上的帮助，关心鼓励患者，帮助其树立治疗疾病的信心。

2.1.1.2 多次术前沟通

光动力治疗为我院开展的新技术，患者及其家属对其疗效持怀疑态度。我们在患者口角炎恢复期，采用通俗易懂的语言，多次向患者及其家属详细介绍光动力疗法的目的、方法和疗效，治疗后常见的副作用及预防措施。全科医护人员共同学习光动力治疗的相关知识，同时，在网上搜集治疗成功的案列报道打印出来给患者及家属看，缓解其紧张和焦虑心情，增强患者对治疗的信心，取得患者及家属的配合。请有经验的专家进行现场技术指导，确保顺利地完成光动力治疗。

2.1.2 避光护理

2.1.2.1 准备遮光单间病房

患者于10 月29 日行光动力治疗，我们于10 月26 日将患者转入为其专门设置的单间朝阴房间，窗帘及床边隔帘拉起使时，房间在日间形同暗室，让患者先进行环境的适应，并再次告知患者及家属在用药期间和治疗30d 内应避免阳光和日光灯直射。病室中提供安全的环境、物品摆放简洁、整齐、有序，防止患者因环境过暗发生跌倒。

2.1.2.2 严禁患者接触光源

禁止患者接触台灯、手机、电视等光源。我们在患者病房门及开关上均张贴醒目字样“严禁开灯”来提醒医护人员、家属及保洁人员。患者在室内穿长袖衣服，并准备墨镜、手套等用品在外出检查时佩戴，保护裸露在外的皮肤。

2.1.2.3 治疗集中进行

安排高年资护士护理，将治疗集中进行，并在治疗期间主动与患者进行聊天，耐心地解释患者提出的各种疑问。鼓励患者多听音乐、广播来放松心情，避免出现焦躁等不良情绪。

2.1.2.4 实行双人24 小时陪护制度

增加家属对患者的陪伴，照顾患者生活起居，鼓励其积极配合治疗，保障安全。患者的生活用水温度应控制在 40 ℃ 以内，避免皮肤灼伤。在可进食期间，指导家属为患者提供高维生素、高热量、高蛋白类的软烂饭菜，从而提高患者的机体抵抗力。

2.1.3 安全使用光敏剂

2.1.3.1 行PICC 置管，保护血管患者为高龄患者、血管条件较差、考虑到光动力治疗期间需进行静脉高营养治疗，经患者及家属同意，于10 月26 日经右臂贵要静脉行PICC 置管术，同时也为静脉输注光敏剂提供了安全的血管条件。

2.1.3.2 准确计算光敏剂的量

采用血卟啉注射液-喜泊分作为光敏剂，用药前测量患者体重，按每公斤3mg 加入生理盐水250mL 静脉滴注。

2.1.3.3 光敏剂的输液护理

因血卟啉密闭、低温冷藏( -5℃ ～ 8℃ ) 保存，故使用时需提前从冰箱取出，在室温下自然解冻。给药前先行皮肤过敏试验，取血卟啉原液0.1mL 进行皮内注射，15 分钟后观察有无红肿、硬结等过敏反应，将配置好了的光敏剂注射液采用避光输液器及避光袋输注。用药前先行生理盐水冲管以确保输液通道在静脉内，静滴完毕后再用生理盐水冲管。刚开始调节滴数15 滴/分，无头痛、腰痛、眼痛、皮疹、瘙痒等不适，再调节滴数至50 滴/分，每半个小时巡视病房，观察患者状况及皮肤情况。液体输毕准确记录结束时间，并重点交接班。嘱患者绝对避光、避风 1 周，以免发生皮肤光敏反应。

2.2 光动力治疗后护理

2.2.1 一般护理

患者由ICU 转回病房后，继续入住暗室，注意保持病房安静，空气流通。予抗感染、抑酸、止血、营养支持等补液治疗。禁食期间，做好口腔护理。2 天后逐渐开放饮食，指导患者少量多餐，以温凉易消化的半流质饮食为主，勿进食过热、过硬、生冷、刺激性食物，多吃新鲜水果和蔬菜。避免进食后可能加重光过敏反应的食物，如海带、菠菜、火龙果等。

2.2.2 避光护理

治疗后严格进行避光护理，1 周内仅在距离1 m 外的地方必要时开启 15 w 的白炽台灯，佩戴防护镜；2 周后可适当使用 20 w 日光灯，夜间可外出走动，避免直视光源；4 周后可在清晨或傍晚外出走动，避免在正午阳光强烈时外出；8 周后恢复正常生活。

2.2.3 并发症的观察

2.2.3.1 光过敏反应

光动力治疗因避光不当产生光过敏反应，是最常见的并发症。部分人有皮肤瘙痒、潮红、红肿、水泡、色素沉着，严重时可发生剥落性皮炎[6]，并伴有疼痛，持续时间为5-10 天。如出现上述症状可予氯雷他定、葡萄糖酸钙和激素等抗过敏药物改善症状。患者依从性较好，术后严格避光，未发生光过敏反应。

2.2.3.2 疼痛

患者术后返回病房后，剑突下呈隐痛不适，疼痛评分为2-3分，主要是因为照射后局部组织水肿，导致疼痛不适，1-2 天后多可自行缓解。我们予抑酸药物Q8h 静滴缓解患者症状，并密切观察患者疼痛有无加重，以及其体温情况，以防术后发生穿孔。患者术后第3 天疼痛评分0 分且无发热、咳嗽等症状。

2.2.3.3 消化道穿孔、出血

消化道穿孔、出血是光动力治疗最严重的并发症[7]，患者在院期间大便隐血持续阳性，血红蛋白波动在72-78g/L,术后我们严密观察患者的生命体征，尤其是心率、血压的变化，观察患者每次大便的颜色、性质、量，定期复查血常规情况，患者术后未解黑便及呕血，无剧烈腹痛不适，大便隐血呈阴性。

2.3 出院指导

光动力治疗费用较高，考虑到患者目前病情相对稳定，在行光动力治疗两周后，患者出院继续在家中行避光治疗。我们在出院前向患者及家属讲明在家继续避光的目的及注意事项，疾病的现状及预后，要求定期回院复查，有异常情况立即与医护人员联系。

床位护士教会患者光敏测试方法：可用牛皮纸信封剪一1cm*1cm 小孔，患者将手放入信封后，局部暴露在阳光下10min，如照射部位24h 未出现瘙痒、红肿、水疱，可酌情增加日照时间，直至无明显光敏反应为止，试验后未出现光敏反应者可正常外出[8]。

4 小结

该案例虽为我科首例，通过全科医护人员对光动力治疗相关知识的学习，治疗前加强患者心理护理以便增强患者治疗的信心并做过充分的术前准备；治疗后严密观察并发症并及时处理；提供详细的出院指导和延续性护理服务。随访三个月，患者的生存质量得到改善，延长了生存期。该案例不足之处为，患者在院期间营养干预较少，患者出院时营养状况仍然不佳，白蛋白低于正常水平。