营养环境评价体系的应用研究综述※

卜俊芝 何 宏 严利强 王玉宝

(浙江旅游职业学院，浙江 杭州 311231)

对大多数人来说，健康的生活方式是一个需要意志力和持久性的选择，但是很多的饮食决定是在低意识水平下做出的。如果不能创造健康的饮食环境，那么通过个人行为改善饮食行为的努力就会收效甚微。因此，包括世界卫生组织、国际肥胖特别组织、美国疾控中心等多个组织机构均认同这样的观点——环境干预和政策干预是影响个体饮食、运动行为以及个体体重的最有力措施之一[1]。在追求体验经济的环境下，让消费者在餐饮过程中亲身浸入营养环境中，主动做出健康的餐饮选择，比被动说教效果好。目前，各国均颁布膳食指南甚至营养立法等政策来改善营养环境。“营养环境”(Nutrition Environment)越来越受到公共卫生专家和决策者的关注，成为潜在可改变饮食环境的决定因素。目前，我国也开始关注营养环境的建设，国家卫健委连续发布《营养健康食堂建设指南》《营养健康餐厅建设指南》《餐饮食品营养标识指南》3项指南，提出营造营养健康环境，为推进健康中国建设夯实营养健康基础。

创建营养健康的食品环境以及评价营养环境的健康程度，需要具体可量化的评价工具，国外已有很多关于营养环境评价工具(Nutrition Environment Measure Survey，NEMS)的研究[2-6]，而国内关于营养环境的研究就极少[7-8]，对其评价工具的研究几乎没有。因此，本文借鉴国外有关营养环境评价工具应用的研究成果，以期为创建符合我国饮食文化特点的中国餐饮营养环境评价工具提供一些参考，助力我国营养健康餐厅和营养健康食堂的建设。

1 营养环境的概念由来

联合国世界粮食安全委员会粮食安全和营养问题高级别专家小组(High Level Panel of Experts on Food Security and Nutrition，HLPE)在其许多出版物中呼吁塑造有利于营养健康的食物环境。食物环境是一个综合概念，人所处的物理、经济、政策和社会文化环境等等因素综合影响人们的食物消费行为。HLPE认为可以对食品环境采取适当的行动来创造支持健康饮食的营养环境，也有证据表明消费者营养环境和饮食结果之间存在正相关作用。例如，超市为改善零售食品环境的健康状况而采取的干预措施在影响饮食行为方面已显示出有希望的结果。这些干预措施包括利用定价、金钱奖励、健康产品可选择性、放置位置和促销信息来增加健康食品的可获得性、吸引力和购买性。此外，在食品服务环境中管理食物的位置或顺序被发现会影响食物选择[9]。因此，作为促进干预措施和健康饮食政策的背景，营养环境有很大的希望。

人的行为影响因素分为个人内部、人际、组织、社区、物理环境和政策6个层次。针对多个层面的干预措施被认为是促进健康行为的最有效措施。[3]如何评价多层面对行为的影响，学者们提出了一个基于生态学方法的营养环境研究概念模型。营养环境包括了4种类型的营养环境，即社区营养环境、团体组织营养环境、消费者营养环境和信息环境。社区营养环境，它着重评价社区食物来源的分布，包括社区中存在的商店和餐馆等食品店的数量、类型、位置和可达性；团体组织营养环境，指在工作场所、学校、运动俱乐部或家中向确定的群体提供食物的健康状况；消费者营养环境，描述食品店的店内环境，包括商店和餐馆健康食品的可选择性、价格、质量和促销推广情况等；信息环境，体现媒体报道和广告对消费者营养健康选择的影响。其中，消费者营养环境和社区营养环境产生的影响最为广泛。越来越多的国外学者把研究重点投向了与饮食行为相关的“营养环境”这一方向，通过改善营养环境进而提升国民饮食健康状况。

2 营养环境评估工具的研究

量化和评价消费食品环境需要有效、可靠的评价工具。Glanz等人在2007年开发的营养环境测量调查工具(Nutrition Environment Measure Survey,NEMS)[3]，它是一项观察性的清单量表，最初是美国农业部基于饮食和营养指南而开发的。根据政府或者健康协会对健康饮食的建议，对评分员进行NEMS工具中的评价指标进行解读和应用培训，实地观察消费者营养环境，对其健康食品的可获得性、质量、价格等促进健康饮食的影响因素根据量表进行评分，用kappa统计量评估二分类变量和连续变量的类内相关系数(ICC)来评估所有食物类别、得分和总得分之间的信度，用其置信区间(CI)来评估评分员之间的信度，该工具提供了一个综合得分，可帮助决策者确定营养环境状况以及干预方向。不同研究者通过调整原始的NEMS，应用于不同类型的食物环境如食品店、餐馆、街角商店的NEMS系列[9]，使其在不同的区域和国际环境中使用，还设计了针对儿童[1,10]、大学生[11]、军人[12-13]等人群的NEMS工具，此外还有应用于评估食品政策的有效性等[14]，这些工具都在相应的食物环境研究中得到了有效性验证。

2.1 不同消费环境的NEMS系列

2.1.1 NEMS-R(NEMS Restaurant Measures)

NEMS-R是一种有效的观察性措施，旨在测量餐厅的主菜单和儿童菜单上提供的食品和饮料的相对健康程度，它关注健康饮食的可选择性，促进健康饮食的举措，阻碍健康饮食的障碍、价格策略和标识/促销等，以评估餐厅对健康饮食的支持程度[8]。评估美国餐厅的营养环境，主要包括以下指标：健康主菜的选择，无添加酱汁的水果和蔬菜，全麦面包和烤薯片，健康饮料(无糖汽水、100%果汁、低脂或脱脂牛奶、牛奶替代品、其他低热量饮料)，儿童菜单(儿童菜单的可用性以及非油炸主菜的可用性，100%的果汁，1%的脂肪或脱脂牛奶)，健康食品的宣传(菜肴营养信息和低脂肪、低卡路里等健康标识)，健康饮食的障碍(无限量供应等鼓励过多食物摄入)，价格策略(健康食品的价格具有竞争性、鼓励小分量)。得分越高，说明有更多的健康选择和促进健康饮食的举措，有更好的营养环境。

Brian等[4]利用NEMS-R模型评估美国217家餐馆的营养环境，研究表明只有21%的可坐下就餐的餐馆和36%的快餐店有健康主菜，不到7%的菜单提供了营养信息，很少有餐厅强调健康菜单项目。餐馆里出现鼓励不健康饮食标识是健康饮食标识的3～4倍。不健康的主餐价格和健康主餐一样的价格或者更便宜，而且很少有餐厅会提供小份的减价食物。研究证实要让消费者在大多数餐厅选择更健康的食物显然是非常困难的。Kathryn等[5]应对同样的情况提出了相应的改善对策，快餐店的首要任务是改变价格以减少过度饮食的动机，并增加健康食品的供应。对于可坐下就餐的餐馆来说，重点是提供健康的主菜、健康食品的宣传和营养信息。NEMS-R模型也表明，高贫困社区的人群所处的营养环境更糟糕，特别需要干预措施来改善罹患肥胖症的高风险境况。

2.1.2 NEMS-S(NEMS Store Measures)

评估食品商店的营养环境，原则就是收集不同商店间可比较的食物种类和食品信息，包括食品商店的类型和位置、健康食品的可获得性和菜品营养信息、定价(购买健康食品的成本是否更高)、促销(促销活动包括鼓励选择健康和不健康食品的标志和展示)和健康食品的放置位置，并评估蔬菜和水果的质量。NEMS-S是为数不多的具有信度和效度的审计工具之一，已被反复用于消费者营养环境的研究。美国版本的NEMS-S有11种食品指标来评估健康选项的可获得性以及价格差异：低脂或脱脂牛奶、新鲜水果、新鲜蔬菜、瘦肉级牛肉、无脂或降脂热狗、低热量冷冻晚餐、低脂烘烤食品、无糖汽水和100%果汁、全麦面包、烤薯片和低糖谷类食品。得分越高，说明健康食品更容易获得，健康食品价格更低，产品质量更好，或者是这些因素的综合。James等[6]利用NEMS-S比较了亚拉巴马州9个乡村县的杂货店和便利店健康食品的可用性、价格和质量，提出杂货店和便利店都可以作为战略干预点来改善农村的营养环境。

2.1.3 NEMS-CS(NEMS Corner Store Measures)

NEMS-CS作为NEMS-S的一个适应版本开发出来，扩大了NEMS-S应用范围，用于测量城市街角商店的食品环境，在NEMS-S的内容中还加入冷冻和罐装水果和蔬菜，以及健康谷物、其他零食和饮料的评估。NEMS-S和NEMS-CS这两种工具都按照量表对食品环境的食品可得性、价格和质量这3方面进行得分汇总。得分越高，说明健康食品更容易获得，健康食品价格更低，产品质量更好，或者是这些因素的综合。

2.1.4 NEMS-V(NEMS Vending Tool)

自动售卖机中高糖、高能量的饮料及食品常常是不健康的因子。2012年美国爱荷华州公共卫生部使用NEMS-V评估工具帮助改善爱荷华州的自动售卖机营养环境。Markwell等[13]应用NEMS-V模型探究工地上的自动售卖机营养环境，发现年轻工人以及工作时间太长这两个因素造成配方咖啡及不健康饮料的销售量增加，可以优化自动售卖机改善工人健康状况。学者们利用NEMS-V模型发现已有健康自动售货合同的自动售货机中提供的不健康产品更少，验证了加拿大资助的公共娱乐和体育场所健康自动售货机政策有效性[14]，研究证据表明实施此类政策可大大改善儿童接触到不健康食品而导致肥胖的情况。

2.1.5 NEMS-P(THE Perceived Nutrition Environment)

Glanz博士和他的工作人员后续开发了感知营养环境(NEMS-P)的工具[3]。与其他NEMS工具不同，NEMS-P不是一种观察性客观测量工具，该模型假设感知营养环境和客观测量的营养环境是相关的，这两者相互作用通过食品购买行为(如购物频率、购物计划)、餐馆就餐频率和家庭食品环境直接和间接地影响饮食行为。因此，本模型调查项目包括社区营养环境、消费者营养环境、家庭食品环境、食品购买行为、饮食行为、背景特征这几个方面。家庭食品环境包括家庭内健康和不健康食品的可获得性。食品购买行为与家庭食品环境之间存在着某种关系，而家庭食品环境又直接影响着人们的饮食行为。在这个模型中，社会心理因素被定义为购买行为及饮食行为中体现的对营养、食品不安全的感知和食品购买动机。背景特征包括健康行为、社会人口学变量、自我报告的健康状况、BMI和节食史。利用卡方检验和方差分析构建各类因素的贡献度。显而易见，各国的饮食习惯和消费模式各不相同，因此Alba[15]将Glanz开发的感知营养环境(NEMS-P)进行修改，应用于评估西班牙食物环境的感知和观察特征，有助于制定有效的政策干预措施，以减少当地人群的超重概率。

2.2 不同消费人群的NEMS研究

2.2.1 儿童营养环境的调查

学龄儿童和青少年午餐就餐主要在学校，Evenhuis等[1]人也报道学校儿童的营养摄入受到学校食物环境的显著影响。因此，全球展开利用NEMS工具分析学校的营养环境的研究。研究显示大多数学校的营养环境不佳，主要存在供应商出售的大多是提神饮料、碳酸饮料和油炸食品，而为学生准备的绿色蔬菜和水果却不足。为了增加学校食堂的健康食品供应，解决食堂食品处理人员的关注和知识是很重要的。然而，食品从业人员的食品营养知识得分明显低于普通公众。学者们就展开了一项学校营养计划[2]，主要包括营养教育和创建学校健康食品环境的校本干预计划，营养教育课程由教师采用模块化实施，健康学校食品环境则由食堂食品管理人员按照马来西亚教育部制定的标准食堂指南实施。通过增加学校销售符合健康营养指导方针的全谷类食品的供应，并取消在学校环境中提供或销售不健康食品，如加糖饮料和高能量、营养不良的食品，为学校提供膳食标准。结果显示，干预组的学生营养知识、态度和实践、饮食行为、体育活动、身体组成、心理健康、认知表现和与健康有关的生活质量均有提升。

然而事实上，一年中孩子醒着的时间20%是在学校，但其余80%时间所在的家庭和娱乐场所的营养环境更需要关注。仅仅针对学校营养环境可能不足以解决孩子营养不良或营养过剩问题。人们选择食物主要基于口味、成本和便利性，其次是健康和品种，不过每个人对这些维度的重视程度也各不相同，但儿童尤其容易受到外部影响，因为他们没有考虑到今天不健康的饮食选择会对未来造成后果。但是成人可以做出成熟的选择，或者为孩子塑造一个健康饮食的榜样。所以营养环境的改善，不仅需要政策和物理环境变化，而且重点是改变食物供应商、学校员工、教师、家长和学生的对于营养健康的重视。Dana等[10]从供货商角度提出策略，通过调整健康食品以有竞争力的价格取代不健康的食品，同时鼓励人们用健康食品替代不健康食品，结果表明，价格调整和环境变化增加了低脂食品的可获得性和推广，导致青少年购买更多的低脂食品，而对学校收入也没有不利影响。Allison等[16]对韩国7所小学和8所中学的学校营养环境以及学生的家庭营养环境，进行了为期两年的跟踪调查，多水平回归分析结果显示，干预两年后，儿童的水果、蔬菜和纤维摄入量显著增加，而总脂肪摄入量和含糖饮料每日热量摄入百分比显著下降，家庭烹饪频率增加，增加营养成分标签的阅读频率以及增加了蔬菜和水果的消耗量。研究论证了综合学校干预对低收入儿童及其家庭的健康存在潜在的持续影响。

综合来看儿童营养环境的改善，从以前简单地对消费者需求做出反应，到现在通过积极地操纵食品供应，创建健康的营养环境，甚至将营养干预再前移至托儿所。学者们在家庭托儿所中展开营养环境调研并改善营养环境的计划[17]，结果表明参与改善营养环境计划的家庭托儿所大大减少儿童在护理期间对精制谷物和高脂肪食物的摄入量，也促进后期健康饮食行为。研究也鼓励食物提供者应与儿童坐在一起，吃同样的食物，树立健康饮食行为的榜样，并为儿童和家庭提供营养教育机会。要确保家庭中实施支持儿童健康饮食行为的一贯做法，还得制定书面的营养政策并向养育家庭传播这些政策。

2.2.2 大学生营养环境的调查

在加利福尼亚四年制大学或附近的餐饮场所和食品店使用校园餐饮营养环境测量问卷(NEMS-CD)对所有18个校园餐饮场所进行评估，而利用NEMS-S对2个校园食品商店和37个校外食品商店进行评估[2]。结果发现，快餐店在健康的主菜供应方面的综合得分最高，而坐着就餐的餐厅得分较低。美食广场通过提供更健康的配菜和饮料选项，为人们提供了更多的健康选择。学者们也采用NEMS-R工具评估巴西大学的食物环境[11]，只有16%的销售点提供了食品成分或产品的营养信息。校园健康食品和营养质量的总体选择大多受到产品的供应和较高价格的限制。

综合来看，大学校园营养环境可以提出积极措施，这些措施包括增加整体健康主菜的比例，改善健康配菜和饮料的种类，在购买点提供营养信息，提供标识和实施定价策略，以促进更健康的饮食选择。总之，这些结果为规划干预措施提供了参考。

2.2.3 军人营养环境的调查

Julia等[12]通过商店营养环境测量调查(NEMS-S)、餐馆营养环境测量研究(NEMS-R)和军事营养环境评估工具(mNEAT)对基地内外食品店进行评估，以确定食品店对健康饮食的支持程度。结果表明尽管基地提供的健康选择比平均水平好，但军事基地周围的整体环境几乎不支持健康饮食。健康食品可选择少，也很难找到商家做出健康选择、定价和促销的引导信息，故而提出军人营养环境提升的迫切需求。

3 营养环境评估工具的应用拓展

3.1 作为政府改善民生健康状态的有利举措

利用NEMS-S工具评估城市商店的营养环境，发现市民慢性病与缺乏新鲜果蔬和民族文化食品有关，这为改善营养环境的政策制定提供了理论依据。为了改善低收入人群的健康，许多国家实施食品援助计划，常见在街头分设食品室，也叫食品柜和食品银行。如何发挥食品室的最大化功效一直是人们关注的焦点。与改变库存或传统营养教育方法相比，注重在食品分发室安置健康宣传和提供营养信息的干预措施成本更低，也更可行。Cassandra等[18]创建了营养环境食品配膳评估工具(NEFPAT)，提出了6条优化食品室功效的建议。如果将基于NEMS工具评估得到的营养标准纳入国家资助的食品援助计划，再加上当地非营利组织的全面培训和技术援助，有可能改善健康状况。

3.2 开发营养环境地图

位于爱荷华州中北部的Cerro Gordo县公共卫生部多年来一直在使用NEMS评估工具。利用NEMS-R工具对该县的每一家餐馆进行了评估，并将评分整理成一本书，提出了餐厅可以改善的战略指南，为居民提供一个更健康的饮食环境。他们还发布了一款NEMS智能手机应用程序，当公众一打开手机可获得该县的各家餐厅的NEMS-R评分分值，进而促进该县餐厅营养环境的改善。还有将NEMS系统评分与商店的地图位置相关联，形成餐饮店营养环境的地图，可以获得健康食品密度指标[19]。这种互联网+的研究可以帮助地方政府和组织将干预措施定位于营养密度低的地区，这样更能提高营养干预的针对性和有效性。此外，这种综合调查和网络地图的方法可以在其他城市复制，可以扩大应用范围。

3.3 借助社交媒体简化NEMS

NEMS系列工具均需要现场评估与审计，这是非常耗时以及成本昂贵的，样本量非常大的时候更甚。目前越来越多的人愿意通过社交媒体如国外的Twitter、Facebook、Yelp，国内的美团、大众点评等分享食品环境信息，社交媒体上大量基于网络的信息有望成为一种成本效益高的替代选择，取代亲自审核消费者营养环境。比如已有不少学者研究健康食品相关的Twitter帖子与健康食品商店的临近程度的关系，并创建健康食品的可获得性指标。研究人员记录了社交媒体上健康食品相关帖子的流行程度与当地社区的社会经济特征之间的联系。最近的研究也表明了与食品相关的社交媒体帖子与县和州一级的健康结果之间的关系。Ying等[20]通过比较Yelp评论中关于食物价格和质量的评论与食品店直接观察审计工具即NEMS-S 获得的信息，来检验使用社交媒体评估消费者营养环境的可行性。结果发现虽然Yelp无法取代亲自审核收集特定食品的可用性、质量和成本的详细信息，但Yelp有希望作为一种具有成本效益的方式，收集食品商店的总体成本、质量和体验信息，这些信息可能与营养结果有关。

3.4 实现不同消费场所类型的NEMS工具纵向比较

NEMS、NEMS-CS、NEMS-R等工具是适用于不同食品消费场所的营养环境测评，如何实现不同NEMS工具之间的纵向比较呢？为了在不同的食品销售等级之间进行比较，将NEMS分数转化为比率分数，比率得分越高，说明营养环境越健康。[21]结果得到除便利店及全面性餐厅外，其余四类食肆的平均比率得分均有显著差异，验证了方法的有效性。

4 结语

应用营养环境评价工具评估和改善消费者的营养环境，已经成为国外提升国民健康素质的有效途径，而针对中国和其他相似饮食文化的营养环境研究较少，部分原因是缺乏有效和可靠的测量工具。NEMS对环境依赖性较强，在饮食文化不同的国家之间存在显著差异。Yang Liu等[22]在美版NEMS-S工具基础上，对食品类别中进行了调整，加入谷物、干豆类、淀粉块茎等适应中国人的饮食习惯，创建了中国版本的C-NEMS，然后在沈阳10家大型超市和10家便利店进行了C-NEMS-S有效性验证。可是超市和便利店只是中国消费者的一个饮食来源，而有关中国饭店、餐馆等业态评估工具还有待研究。因此，在国外研究基础上，开发适合中国消费者的不同消费类型的营养环境如餐厅、酒店、家庭等一系列的标准化评估工具是优先事项，然后可以基于评估结果确定健康饮食的有效政策和干预措施。为了减少对健康食品与不健康食品、健康饮食的促进策略和阻碍措施等界定时的主观性，应采用标准化指南。这样有助于创造中国消费者的营养环境，支持健康的选择，整体提升国民健康水平。