“互联网+”延伸护理服务模式对冠心病合并高血压出院老年患者健康管理及生存质量的影响

储 姜

（苏州工业园区星海医院心内科，江苏 苏州 215000）

随着中国迅速发展的社会老龄化趋势，我国60岁以上的老年人口已达2.49亿人，此类人群的心脑血管类慢性疾病的发病率也越来越高[1]。2018年我国心血管病统计数据显示现患人数为2.9亿，其中高血压2.45亿人群中，血压控制达标的仅有3740万人（占比约15.3%）[2]。近年来，国家对慢病管理工作的重视程度逐步加大，在各方面的共同努力下，心血管病防治工作成绩突飞猛进。其中，基层医院主要承担着社区老年慢性病患者的医疗和健康管理工作任务，对执行国务院发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中降低心脑血管疾病死亡率和提高高血压规范管理率意义重大[3-4]。本文就我院2017年01月～2020年05月间心内科应用“互联网+”延伸护理服务模式，对冠心病合并高血压的出院老年患者进行健康管理以提升患者生存质量的践行效果进行总结和评价：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取苏州工业园区星海医院心内科2017年01月～2020年05月间收治好转出院的56例60岁以上的冠心病合并高血压患者，随机分为两组，其中28例接受传统出院随访管理的患者作为对照组，另外28例接受“互联网+”延伸护理服务模式的出院患者作为观察组。纳入标准：（1）我院心内科收治后好转出院的60岁以上老年患者，冠心病诊断符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，高血压诊断符合《高血压处理指南》诊断标准[5]。（2）患者均符合最新高血压分级标准下2级高血压诊断[6]；（3）患者及家属知情同意并于出院前加入心内科护理组“心血管病患者健康教育”微信管理群。排除合并严重精神疾病，认知障碍患者，剔除随访期间死亡患者。其中，对照组男18例，女10例，年龄60～90岁，平均年龄（77.38±5.62）岁；冠心病病程5～18年，平均（10.24±2.24）年；高血压病程20～32年，平均（18.86±5.53）年。观察组男19例，女9例，年龄61～89岁，平均年龄（78.12±3.42）岁；冠心病病程6～20年，平均（11.31±2.67）年；高血压病程21～31年，平均（19.12±6.21）年。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者住院期间接受降脂降压、扩血管、利尿、活血化瘀及改善心肌营养等药物治疗方案，出院前发放科室编写的《冠心痛自我管理手册》，并依据手册内容给予用药、饮食、运动指导，告知患者出院后按时和正确服用降压药物的重要性，指导患者选择膳食纤维丰富的清淡饮食，密切监测血压，适度运动，注意保持情绪稳定，定期来院复查[7]。

1.2.2 观察组：患者住院期间治疗方案和护理方法同对照组，于患者出院后实施“互联网+”延伸护理服务模式：（1）延伸服务模式：心内科医疗组、护理组建立“心血管病患者健康教育”微信管理群，并邀请本院营养师、心理科医生共同加入，作为群管理成员。责任护士于患者出院前，指导患者及家属扫码实名加入微信群，责任护士对接受群管理患者建立基本信息档案。各专业人员通过微信群定期或不定期发送冠心病及高血压疾病知识及自我管理行为相关标准。（2）健康管理内容：群管理成员共同制定健康教育计划，制作以文字、图片、PPT或者短视频形式的微信群健康教育内容。群管理员实时线上解答患者及家属提问，积极互动，共同完成疾病医学干预，包括疾病知识健康教育内容指导、日常行为干预和心理行为干预，指导患者根据个体情况选择合适的运动方式，合理饮食，纠正不良嗜好，养成良好的生活习惯。指导患者或者家属每日监测血压并记录，患者家属通过微信群共同参与，协助和鼓励患者共同做好自我管理，指导患者每日坚持八段锦训练，保持情绪放松和心情愉悦，充分发挥社会家庭的支持作用[8-9]。（3）健康宣教效果评价和反馈方法：患者出院半年内，每周通过微信或者电话回访，每个月入户随访指导一次，督促患者定时复诊。

1.3 观察指标：

（1）使用简明健康状况问卷（SF-36）[10]评价心血管病患者出院前后的生活质量，共包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH),得分越高说明生活质量越好。（2）采用冠心病患者自我管理行为量表（CSMS）作为评估工具[11]，包括不良嗜好、症状管理、急救管理、疾病医学知识管理、日常生活管理、情绪管理和治疗依从性7个维度，评价两组患者出院时和出院6个月的冠心病自我管理能力，评分越高，表示患者自我管理效能越高。（3）由心内科医护人员自行设计包括冠心病和高血压的发病机制、日常保健、防治原则和急救方式四个方面内容的《冠心病、高血压认知问卷调查表》[12]，于患者出院时及每个月复诊时，依据问卷内容进行如实填写，出院半年时进行汇总统计分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用x2检验，计量资料数据以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

出院时，两组患者冠心病认知、自我管理效能及生存质量各维度评价得分均无明显差异（P＞0.05）；出院半年患者随访结果显示：观察组冠心病认知及自我管理效能各维度得分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组生存质量各条目得分及总分均明显高于对照组（P＜0.05）。（见表1、表2 和表3）。

表1 两组出院半年内冠心病高血压认知水平变化比较（±s）

表1 两组出院半年内冠心病高血压认知水平变化比较（±s）

项目 出院时 t值 P值 出院6 个月 t值 P值观察组（n=28）对照组（n=28） 观察组（n=28）对照组（n=28）发病机制 32.38±11.28 33.16±12.32 -0.2471 0.8058 60.25±16.15 40.98±13.24 4.8827 ＜0.001日常保健 60.19±14.64 61.32±13.22 -0.3031 0.7630 89.88±10.12 69.68±11.58 6.9503 ＜0.001防治原则 46.92±11.25 47.13±12.31 -0.0666 0.9471 55.54±11.68 78.98±10.82 -7.7903 ＜0.001急救方式 51.42±11.46 50.88±10.78 0.1816 0.8566 122.24±3.18 135.41±4.15 -13.329 ＜0.001

表2 两组出院半年内冠心病自我管理效能比较（±s）

表2 两组出院半年内冠心病自我管理效能比较（±s）

项目 出院时 t值 P值 出院6个月 t值 P值观察组（n=28）对照组（n=28） 观察组（n=28）对照组（n=28）不良嗜好 11.18±1.68 11.56±1.38 -0.9249 0.3592 17.91±2.15 13.98±3.20 5.3942 ＜0.001症状管理 8.19±1.64 8.32±1.52 -0.3076 0.7595 13.88±2.12 8.68±2.58 8.2400 ＜0.001急救管理 7.16±1.28 7.23±1.31 -0.2022 0.8405 13.12±2.68 8.92±2.82 5.7127 ＜0.001疾病医学知识管理 11.42±2.46 11.82±2.78 -0.5702 0.5709 17.24±3.18 12.41±3.15 5.7100 ＜0.001日常生活管理 13.22±2.72 12.56±2.32 0.9769 0.3330 17.88±3.18 14.65±3.26 3.7530 0.0004情绪管理 11.21±2.14 11.32±2.22 -0.1888 0.8510 16.76±2.65 13.68±2.61 4.3817 0.001治疗依从性 5.56±1.17 5.83±1.31 -0.8134 0.4195 10.02±2.36 6.92±2.91 4.3782 0.001 CSMS总分 68.51±7.47 69.25±8.17 -0.3537 0.7249 100.72±12.31 81.17±12.87 5.8087 ＜0.001

3 讨 论

目前，心脑血管疾病等慢性非传染性疾病所导致的死亡人数占我国总死亡人数的88%，导致的疾病负担加重，直接影响国民健康预期寿命[13]。“健康中国2030”规划纲要中，将降低重大慢性病导致的过早死亡率作为重要的发展目标[14]。根据我国近几年的居民疾病死亡的原因分析，心血管病中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者人群本身就有高血压高血脂症状，很容易因为血管动脉硬化，导致心肌供血不足，从而引起冠心病的发作，其标化死亡率及心肌梗死死亡率已经跃居居民疾病死亡构成的首位，占40%以上[15]。健康中国行动（2019-2030）推动分级诊疗制度的逐步落实，实现“大医院减压、小医院增效、老百姓得益”多方共赢。作为基层医院，我们的主要医疗服务对象为慢性病群体，承担着实现全人群全生命周期健康管理的工作主体，我们积极探索心血管病患者远期健康管理，通过多种形式来开展“互联网+护理服务”，结合我院心血管科工作实际及护理工作特点规律，科学稳妥、循序渐进地开展冠心病合并高血压出院患者微信管理延伸护理服务的试点工作。及时总结，不断调整，切实维护群众健康权益[16]。

表3 两组出院半年生存质量比较（±s）

表3 两组出院半年生存质量比较（±s）

项目 出院时 t值 P值 出院6个月 t值 P值观察组（n=28）观察组（n=28） 观察组（n=28）观察组（n=28）PF 16.12±1.08 16.32±1.12 -0.6802 0.4993 26.92±2.35 18.98±2.22 12.9964 ＜0.001 RP 8.19±1.34 9.32±1.22 -3.2996 0.0017 14.18±1.12 8.68±1.28 17.1113 ＜0.001 BP 14.96±2.28 15.13±2.31 -0.2772 0.7827 25.12±3.21 18.92±3.85 6.5449 ＜0.001 GH 62.42±4.46 64.82±4.78 -1.9426 0.0573 92.24±13.18 75.41±12.15 4.9680 ＜0.001 VT 62.83±3.76 63.15±3.83 -0.3155 0.7536 95.39±12.45 83.22±11.98 3.7272 0.0005 SF 36.18±6.62 36.56±6.32 -0.2197 0.8269 50.92±11.15 43.98±12.20 2.2219 0.0305 RE 3.19±0.64 3.32±0.52 -0.8342 0.4078 5.88±0.65 3.68±0.58 13.3632 ＜0.001 MH 38.96±4.27 39.13±4.35 -0.1476 0.8832 65.12±3.63 48.92±3.86 16.1779 ＜0.001

我院心内科应用“互联网+”延伸护理服务模式，对冠心病合并高血压的出院老年患者进行健康管理以提升患者自我管理能力和生存质量，实施半年后，观察组冠心病高血压认知、自我管理效能各维度得分明显高于对照组，存质量各条目得分及总分均明显高于对照组（P＜0.05），健康管理效果显著。

综上所述，对出院老年冠心病合并高血压患者提供的“互联网+”延伸护理服务模式，可通过微信群实施冠心病合并高血压老年患者出院后居家管理服务，通过有效的认知和行为改变，提高患者自我健康管理效能，提高患者生存质量。同时，通过慢性病的跟踪管理，可逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担的工作任务[17-18]