前矢状入路肛门成形术治疗小儿肛门闭锁直肠前庭瘘的临床分析

练涛峰 杜酉寅 樊 亮

广东省惠州市第一妇幼保健院 516007

肛门闭锁是儿科、普外科较为常见的一种先天性消化道畸形疾病，其病因不明，患儿主要表现出腹胀、呕吐等胃肠梗阻症状，且无胎粪排出。直肠前庭瘘是肛门闭锁较为常见的一种并发症，也是女性患儿较常见的一种肛门周围疾病。临床对此合并症主张手术治疗，目前临床上较为常用的术式为肛门成形术，其手术入路方式包括前矢状入路、后矢状入路及中间入路，其中前矢状入路肛门成形术近年来在临床上较为常用，可行一期肛门成形术治疗，也可在造瘘后再行二期肛门成形术治疗[1]。本文对45例肛门闭锁直肠前庭瘘患儿施行一期前矢状入路肛门成形术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年3月—2019年3月我院收治的45例肛门闭锁直肠前庭瘘患儿作为研究组，所有患儿均为女性，年龄3个月～1岁，平均年龄(6.23±2.10)个月；其中有15例患儿在出生后便接受瘘口扩张与灌肠等治疗，另外30例患儿均为首次就诊。研究组所有患儿在术前均行脊髓MRI、钡灌肠造影等检查，然后施行一期前矢状入路肛门成形术治疗，有16例合并直肠扩张患儿在术中施行巨直肠切除术，术后常规行肛门扩张处理，并在术后6个月内给予肛管内超声检查与肛肠测压处理。另选取同期因腹胀就诊的45例患儿作为对照组，所有患儿均为女性，年龄3个月～1岁，平均年龄(6.20±1.96)个月。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 (1)肛管内超声检查：采用购自广州恒腾电子科技有限公司的肛管内超声诊断仪(产品型号为HITACHI EUB7000)，使用1.2cm直径、5～10Hz频率的360°环扫探头进行检查，对括约肌厚度、完整程度进行扫查，然后采用Starck评估；(2)肛肠测压：采用购自天津北洋求实精馏设备制造有限责任公司的高分辨率肛肠测压仪(产品型号为Mano Scand 360TM)进行测压，重点对患儿的肛管静息压与其高压区长度进行检测。

1.3 治疗方法 (1)术前准备：在术前3d对研究组所有患儿进行清洁灌肠，做好充足的肠道准备工作，同时指导患儿无渣饮食，并服用甲硝唑，在术前0.5h预防性地使用抗生素。(2)手术操作：首先协助患儿取截石位，并留置尿管，以电刺激法获取横纹肌复合体的中心位置，然后对瘘口边缘使用牵引线进行缝合，顺着瘘口呈环形地切开，再从瘘口部位向其后方进行正中矢状切开直到括约肌横纹肌复合体中心位置。将皮肤、皮下组织切开直至直肠后壁，同时将肛门括约肌的前部切开，将横纹肌复合体充分暴露。游离直肠3～4cm，止血处理后把游离下来的直肠放在横纹肌复合体中心位置，然后再使用4-0可吸收线对会阴体进行重建，并对横纹肌复合体前部进行缝合处理；使用5-0可吸收线将直肠末端全层以及其附近的皮肤进行缝合成形处理，然后再对肛门前皮肤进行间断性缝合处理。托出16例合并直肠扩张患儿的直肠，然后实施切除。(3)术后处理：术后对研究组所有患儿预防性地应用抗生素治疗2d，指导前期36例患儿禁食，同时进行胃肠外营养支持5d；指导后期16例患儿术后1d便服用蔼儿舒口服液进行肠内营养支持，同时服用蒙脱石散降低患儿排便频率。指导患儿将双侧大腿外展，将会阴部充分暴露出来，并每间隔4h或在排便之后立即使用碘伏或生理盐水对切口进行适当冲洗，然后确保会阴部位的干燥；在术后半个月进行肛门扩张处理。

1.4 观察指标 治疗后6个月时对所有患儿进行肛管内超声检查与肛肠测压，对比两组患儿肛管静息压、肛管高压区长度；同时评价研究组患儿的肛门功能，对研究组便秘患儿与肛门功能正常患儿的肛管静息压、肛管高压区长度以及括约肌评分进行比较。

2 结果

2.1 研究组术后情况观察 术后4例患儿出现切口浅层裂开症状，11例患儿出现直肠黏膜外翻；45例患者中有11例患儿出现便秘(便秘组)，通常5～6d排大便1次，需使用开塞露促进排便，其中7例合并直肠扩张，4例合并脊髓栓系；另外34例患儿的肛门功能正常(肛门功能正常组)。通过肛管内超声检查并进行Starck评分发现有21例患儿的肛门括约肌出现轻度受损，另外24例患儿的肛门括约肌较为完整。

2.2 两组术后肛管静息压、肛管高压区长度比较 研究组患儿术后肛管静息压明显低于对照组，肛管高压区长度明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后肛管静息压、肛管高压区长度比较

2.3 便秘组和肛门功能正常组肛管静息压、肛管高压区长度及括约肌评分比较 便秘组和肛门功能正常组肛管静息压、肛管高压区长度及括约肌评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

肛门闭锁直肠前庭瘘属于临床较为常见的一种先天性疾病，早在1982年便有学者提出对肛门闭锁直肠前庭瘘患者行后矢状入路肛门成形术治疗，此入路的优点是暴露效果好，可在直视下对盆底肌肉结构进行重建[2]。在1992年时，有学者提出对肛门闭锁直肠前庭瘘患者行前矢状入路肛门

表2 便秘组和肛门功能正常组肛管静息压、肛管高压区长度及括约肌评分比较

成形术治疗，此术式是对括约肌复合体前部进行切开处理，其对机体所造成的创伤较后矢状入路更轻，且术后更易护理，随后此术式逐渐被临床广泛应用[3]。另外，也有部分学者提出应用中间入路肛门成形术治疗此疾病，此术式的优点是不会对患者肛门与阴道间皮肤、组织造成损伤[4]。对于前矢状入路肛门成形术，最初临床主张分三期手术，其中一期手术为造瘘术，二期手术为前矢状入路肛门成形术，三期手术为关瘘术，如此分期是不仅可防止肛门重建时出现感染症状，还可减少肛门回缩、狭窄以及瘘口复发等不良事件。近年来，很多学者建议行一期手术治疗，尽管发生切口感染率较高，但可有效地减少患者的手术次数，减轻其经济压力，而且还可在一定程度上避免伤口感染、皮肤糜烂、水电解质紊乱以及造瘘口狭窄或脱垂等并发症的发生[5-6]；另外，加上术前肠道准备工作的充分、手术前后均合理应用抗生素，一期手术与分期手术的治疗效果、并发症发生情况均不存在明显差异性[7]。

本文对45例患儿施行前矢状入路肛门成形术治疗，术后采用肛管内超声对括约肌功能进行评估，发现有21例患儿出现括约肌轻度受损，且受损部位均为11点～1点位置，和手术切口部位较为吻合，出现此情况可能是由于在行肛门重建时，括约肌前部未彻底对合而导致，但并无患儿出现大便失禁现象[8]。所以，如果患儿术后括约肌轻度损伤，不一定完全是因手术造成，虽然本文结果显示研究组患儿术后肛管静息压明显低于对照组，肛管高压区长度明显短于对照组，但依然未明显地影响患儿的括约肌、耻骨直肠肌功能，也没有患儿出现大便失禁现象。

前矢状入路肛门成形术后的早期并发症有以下几种：切口感染、切口裂开等，而此类并发症易造成肛门回缩、狭窄或导致瘘口复发。相关研究指出[7]，术后患儿的粪便感染易导致切口感染、裂开，所以其主张一期行保护性造瘘，二期行肛门成形术。也有相关研究指出[9]，切口感染的发生与下述几个因素有关：手术操作不精细、直肠游离不充分、游离直肠严重损伤组织、止血不彻底导致术后出现血肿症状等。由此可见，在手术操作精细、技术熟练、术前准备充分以及术后强化护理的前提下，可行一期肛门成形术治疗。本文中研究组45例患儿术后有4例患儿出现切口浅层裂开症状，但无患儿出现切口感染。

便秘属于肛门闭锁直肠前庭瘘术后晚期的一种常见并发症。有报道称，后矢状入路肛门成形术后便秘的发生率为55%，而前矢状入路肛门成形术后便秘的发生率为57%，且认为骶骨发育异常、直肠末端神经支配异常、直肠肛门抑制发射消失、脊髓发育不良以及结肠传输功能异常等都可能引发便秘[10]。本文结果显示：便秘组和肛门功能正常组患儿的肛管静息压、肛管高压区长度及括约肌评分相比无明显差异。可见便秘发生和患儿括约肌功能无明显关系。

综上所述，对肛门闭锁直肠前庭瘘患儿施行一期前矢状入路肛门成形术治疗仍有出现并发症的概率，术前合并直肠扩张是造成患儿排便障碍的主要原因，对合并直肠扩张患儿施行肛门成形术时可考虑施行直肠扩张切除术治疗。