超声引导下肢神经阻滞联合右美托咪啶泵注在糖尿病足手术中的应用

陈 秋 覃广业 刘剑萍

广西玉林市红十字会医院麻醉科 537000

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，长期血糖升高，会导致微血管及大血管病变。糖尿病足是不同程度的微血管病变与神经病变导致的感染、溃疡形成。其糖尿病足扩创手术或足截除手术是主要手术方式。糖尿病足手术以往多采用硬膜外麻醉，但老年病人椎间隙逐渐变窄，韧带钙化，增加了椎管内穿刺难度，增加了出血和神经损伤的风险[1]。糖尿病足患者老年居多易并存心脑血管疾病、肺部疾病，各系统器官功能衰退，实施全身麻醉的风险升高[2]。单独使用超声引导下肢神经阻滞可满足大部分下肢手术，但术中患者紧张、恐惧，体位摆放不适及止血带引起的疼痛不适感等明显降低患者舒适性及满意度。因此探讨一种安全、无痛、舒适、有效的麻醉方法很重要。本文主要探讨超声引导下肢神经阻滞联合右美托咪啶泵注在糖尿病足手术中的应用，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院2017年1月—2019年12月择期行糖尿病足扩创手术或足截除术的患者60例，均签署手术麻醉知情同意书；糖尿病患者术前经降糖药或胰岛素治疗，血糖控制在7～10mmol/L。根据随机数字表法分为观察组、对照组，各30例。观察组中男12例、女18例，年龄45～86岁，平均年龄63岁；对照组中男13例、女17例，年龄44～84岁，平均年龄64岁；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能障碍，右美托咪啶、局麻药过敏，拒绝或不配合，穿刺部位感染，服用抗凝药或严重凝血功能障碍。

1.2 方法 两组患者入手术室以后，监测心电图、血压、血氧饱和度等指标，开放上肢静脉通路，给予鼻导管吸氧，氧流量为2L/min。

1.2.1 对照组：患者采用硬膜外麻醉方法：取侧卧位，在患者的腰3～4或腰2～3间隙行硬膜外麻醉；操作成功后，通过硬膜外导管向硬膜外腔注入2%利多卡因5ml，5min后，无不良反应出现，验证硬膜外导管在硬膜外腔后，注入0.5%罗哌卡因7～10ml，尽量控制阻滞平面在T8以下，根据手术时间，必要时间断追加0.5%罗哌卡因3～5ml维持硬膜外麻醉麻醉效果。

1.2.2 观察组： 患者采用超声引导下腘窝处坐骨神经与股神经阻滞联合右美托咪啶泵注。首先给予右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)泵注，然后患者侧卧位，患肢在上稍屈曲，高频线阵探头在腘窝处开始横断面扫查，识别腘动脉和静脉，腘动脉的外侧见椭圆形高回声结构为胫神经，向近端扫描，找到胫神经和腓神经汇合点，此为坐骨神经，使用平面内技术，行坐骨神经阻滞，缓慢注入局麻药0.375%罗哌卡因20ml，局麻药包裹坐骨神经。然后将患者转为平卧位，患肢稍外展，将超声探头置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间，股动脉波动点上方，行短轴切面扫描，在股动脉靠外侧，呈一高回声的三角形结构为股神经；使用平面内技术行股神经阻滞，缓慢注入局麻药0.375%罗哌卡因20ml。以上推注局麻药过程注意回抽确定无血。右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)持续泵注，维持警觉/镇静评分(OAA/S评分)<4分，直至手术结束前20min停药。

1.3 观察指标 记录两组患者感觉、运动神经阻滞起效时间、完善时间、持续时间；记录两组患者麻醉前(T0)及麻醉后15min(T1)、30min(T2)、45min(T3)、60min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)；记录术中麻黄碱、去氧肾上腺素等血管活性药使用情况；记录两组患者术后情况，术后恶心呕吐发生率、满意度等。

2 结果

2.1 两组患者感觉、运动神经阻滞时间比较 观察组患者感觉、运动神经阻滞起效时间、完善时间均明显低于对照组，持续时间长于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者感觉、运动神经阻滞时间比较

2.2 两组患者麻醉不同时间点的MAP、HR、SpO2的比较 两组患者T0时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05); 两组患者各时间点 SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)， 对照组患者T1～T4时的MAP、HR均低于观察组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉不同时间点的MAP、 HR、SpO2的比较

2.3 两组患者的术中血管活性用药情况比较 观察组术中麻黄碱、去甲肾上腺素用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的术中血管活性用药情况比较

2.4 两组患者术后情况比较 观察组术后恶心呕吐发生率低于对照组，满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后恶心呕吐发生率及满意度比较[n(%)]

3讨论

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，且发病率呈逐年升高趋势。糖尿病足溃疡组织坏死，若不及时处理，严重时出现大面积感染，导致患者不得不截肢而致残[3]。因此糖尿病足需要及时治疗。糖尿病患者围术期心脑血管事件的发病率、致死率均较高。美国糖尿病协会(ADA)数据统计结果显示约2/3的糖尿病患者死于心脏疾病或脑卒中[4]，因此糖尿病足患者实施手术，需选取最佳麻醉方法，维持术中血流动力学稳定，减少术中不良反应发生率。

糖尿病足扩创手术或足截除术，以往多采用硬膜外麻醉，其节段性阻滞交感神经，易出现血流动力学波动[5]，增加了围术期麻醉风险。其有硬膜外穿刺的并发症如硬膜外导管进入硬膜外腔血管、硬膜外血肿、脊神经损伤等不良事件的发生风险。本文的对照组采用了硬膜外麻醉：其麻醉充分起效后发生了血压、心率较麻醉前降低，增加了麻黄碱、去氧肾上腺素等血管活性药用量；术后恶心呕吐发生率亦较高；穿刺过程的疼痛不适感，降低了患者舒适性、满意度。糖尿病患者心血管的功能明显减退，其行全身麻醉会抑制心血管系统及自主神经系统，丙泊酚直接抑制窦房结功能、心脏传导系统、具有明显扩张外周血管作用，增加术中低血压及心血管事件发生风险[6]。

随着现代麻醉学的发展，麻醉可视化、精准化、舒适化已成为主题，超声引导下的神经阻滞技术符合该主题的开展。超声引导下神经阻滞还有以下优势：提高阻滞成功率，缩短起效时间，减少穿刺相关并发症，减少局麻药用量，降低局麻药全身毒性反应的风险等[7]。本文观察组采用的超声引导下肢神经阻滞定位准确，药物注射在神经周围，药物吸收较快，能够较快发挥对神经组织的抑制作用，持续时间较久；其术中血压、心率平稳，术后恶心呕吐发生率较低，且为单侧阻滞，患者舒适度、满意度较高。超声引导下肢神经阻滞有更广泛的适应证和更少的禁忌证，可有效避免椎管内麻醉并发症的发生；已有研究数据证明糖尿病患者发生局麻药相关神经并发症的风险较少[8]；尽量不使用高浓度大剂量局麻药，减少神经损伤或神经病变的并发症。本文0.375%罗哌卡因40ml用于超声引导下肢神经阻滞未见其相关并发症发生，可见糖尿病足手术的麻醉行超声引导下肢神经阻滞的安全可行性。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能降低交感神经活性及血浆儿茶酚胺浓度，以减轻围术期机体应激反应，具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制作用，已经广泛应用于围术期[9]。亦有研究表明，小剂量右美托咪啶输注还可以缩短罗哌卡因的感觉阻滞时间，延长其神经阻滞时间[10]。本文超声引导下肢神经阻滞联合右美托咪啶泵注，神经阻滞起效较快，阻滞时间延长与其有同样的研究结果。右美托咪啶已被证明能减轻止血带反应，减轻止血带引起的疼痛不适感[11]。观察组泵注右美托咪啶无因上止血带引起的不适，其舒适性、满意度较高。有文献报道，低剂量右美托咪啶应用于老年患者不增加心动过缓的发生，还可减少老年糖尿病患者术中循环波动[12],降低心肌缺血心肌梗死的发生率和病死率。本文观察组采用了小剂量右美托咪啶泵注，未见心动过缓、低血压、呼吸抑制等不良反应发生。

综上所述，超声引导下肢神经阻滞联合右美托咪啶泵注在糖尿病足手术中的应用效果较好；缩短患者麻醉起效时间、完善时间，延长阻滞时间，术中血流动力学稳定，减少血管活性药物用量，并发症少，患者满意度高，该方法是一种安全有效舒适的麻醉方法，值得临床推广。