回医药治疗女性盆底功能障碍相关压力性尿失禁临床观察

李田田，赵瑞华

(1.北京市回民医院，北京 100054；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

女性压力性尿失禁 (Stress urinary incontinence，SUI)是指当腹压增加大于最大尿道压时，在无膀胱逼尿肌收缩的状态下，产生不能自主的尿液泄漏现象，是女性盆底功能障碍性疾病的常见类型。我国SUI的患病率高达18.9%，其中50～59岁为高发年龄段，患病率接近28.0%[1]，女性雌激素水平降低是其发生的重要原因[2]，因此围绝经期是此病好发年龄段。目前对女性轻中度SUI的非手术治疗，主要是应用Kegel运动训练、电刺激联合生物反馈、药物等，虽取得满意效果，但其长期疗效并不理想。回族医学是以“真一七行论”“四性学说”等伊斯兰医学特有的病机理论为指导，与中医共同点之一是重视疾病的预防，其“治未病”的思想源远流长[3]，其中葫芦巴具有温肾、暖丹田的作用，拔跟提气功有非常好的强肾固精的作用，为探索其在治疗围绝经期妇女轻中度 SUI 方面的疗效，本研究开展了前瞻性随机对照试验观察，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2018年5月-2019年11月北京市回民医院妇科门诊患者，采用SAS9.1.3统计软件“proc plan”程序将70例合格的轻中度SUI女性患者按1∶1随机分为观察组和对照组，每组35例。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》2017版中Ingelman-Sundberg相关诊断标准[1]：轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫。中医辨证：中医证型诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》及《中华人民共和国中医药行业标准》中脾肾两虚证诊断标准制定。脾肾两虚证：主证：尿意频且急，时有尿自遗或不禁，咳嗽、谈笑等增加腹压时加重或诱发。次证：①性欲减退；②腰膝酸软，小腹时有坠胀；③神疲乏力，纳差；④畏寒肢冷，自汗盗汗，面色晄白，大便质稀。舌脉：舌质淡红，或有体胖，舌苔薄，脉沉细。具备以上主证，次证2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本病。

1.2.2 纳入标准 ①符合西医轻中度SUI诊断标准，且中医辨证属脾肾两虚证者；②年龄45～65岁的女性患者；③签署知情同意书，并自愿参加研究。

1.2.3 排除标准 ①合并泌尿系统或阴道感染、急性盆腔炎等；②盆底失去神经支配者；③合并急迫性尿失禁、充溢性尿失禁等；④伴有糖尿病或其他严重内科疾病者，胸部装有同步心脏起搏器、严重心律失常者；⑤生殖器脱垂≥Ⅱ度者；⑥精神障碍，不能配合诊疗者。

2 治疗方法

2.1 观察组治疗

葫芦巴穴位贴敷中极穴，4h/次，3次/周。练习拔跟提气功，动作要领：先深吸气，吸气时，双手开始握拳，随着握拳开始提脚跟，并收缩肛门，保持3～5 s；呼气时脚跟开始落地，两拳同时放松，并放松肛门，恢复原状；休息5 s，进行下一循环。每次连续练习15 min，每天练习3次，共治疗6周。

2.2 对照组治疗

采用UROSTYM生物电反馈刺激仪(美国LABORIE公司生产)进行生物反馈(EMG和压力反馈)和电刺激的治疗：患者排空小便，平卧于治疗床上，充分暴露外阴，贴好电极片，将阴道探头轻轻插入阴道内，根据患者感觉调整电刺激的电流强度，通常刺激强度为不超过100 mA(电流 0～70 mA，频率50 Hz，脉冲数300 us)，先进行2次电刺激治疗，唤醒受损的神经；然后根据患者盆底肌评估结果判断盆底I类肌纤维和II类肌纤维的水平，选择最适合患者的特有的有针对性的治疗模式进行生物反馈治疗。每次治疗20 min，3次/周，共治疗6周。

3 观察指标

全部患者分别在治疗前、治疗后进行盆底功能评估测试(静息状态肌电值、最大收缩力、持续收缩力)，填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)、中医证候评分表。

4 数据处理

5 结果

5.1 两组患者基线资料比较

观察组1例未按规定进行拔跟提气功练习，对照组脱落3例未能坚持治疗，1例患者因阴道炎停止治疗。观察组平均年龄(50.21±6.78)岁，平均病程(56.82±10.12)个月，平均BMI为(22.86±3.91)kg/m2，平均生育次数(1.75±0.98)次；轻度18例，中度16例。对照组平均年龄(50.36±5.91)岁，平均病程(60.12±12.81)个月，平均BMI(23.59±3.24)kg/m2，平均生育次数(2.01±1.16)次；轻度16例，中度15例。两组患者的年龄、病程、BMI、生育次数、病情严重程度均无统计学差异，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者治疗前Ingelman-Sundberg分度比较

5.2 两组患者治疗前后盆底肌力比较

治疗前，两组患者盆底功能评估测试指标(静息肌电值、最大收缩力、持续收缩力)比较，差异无统计学意(P>0.05)；治疗后，两组患者盆底肌肉静息状态肌电值均较自身治疗前明显下降(P<0.05)，盆底肌肉最大收缩力、持续收缩力均较自身治疗前明显升高(P<0.05)；治疗后，两组患者盆底肌肉静息状态肌电值、盆底肌肉最大收缩力、持续收缩力比较，无统计学差异(P>0.05)。见表3。

5.3 两组患者治疗前后ICI-Q-LF得分比较

治疗前两组ICI-Q-SF分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。两组患者治疗后ICI-Q-SF分值均显著低于自身治疗前ICI-Q-SF分值，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组ICI-Q-SF分值相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗前后盆底功能指标比较

5.4 两组患者治疗前后中医证候评分比较

治疗前两组患者中医证候评分分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组患者治疗后中医证候评分分值显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者治疗前后自身中医证候评分分值相当，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组中医证候评分分值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后ICI-Q-LF得分比较

表5 两组患者治疗前后中医证候评分比较

治疗期间，观察组患者无不良反应，对照组发生阴道炎1例。两组患者均未发生严重不良反应。

6 讨论

女性SUI是各种尿失禁中最常见的类型，肥胖[4]、生育次数、年龄[5]等是其主要发病原因，虽然对生命不构成威胁，但会严重影响患者正常的社交生活，被成为“社交癌”，近年来成为受到高度重视的国际女性生殖健康问题之一。研究表明，围绝经期，尿道及膀胱三角黏膜血供减少，张力减退，周围肌肉萎缩，封闭作用减弱或者消失，尿道黏膜封闭不全，可导致漏尿[6]。目前国内外对无手术指征的轻中度SUI的治疗以电刺激联合生物反馈为主，该治疗方法的原理是通过有针对性地刺激盆底的慢肌和快肌，使阴道产生节律性收缩。

中医并无压力性尿失禁的病名，但根据其主要临床表现可将其归属为中医“遗尿”“遗溺”“咳而遗尿”“膀胱咳”等范畴。中医学认为本病的病位在膀胱，《素问·宣明五气篇》有言：“膀胱不利为瘾，不约为遗溺。”《诸病源候论》记载：“小便不禁者，肾气虚……”《金匮翼·小便不禁》曰：“脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，所谓上虚不能治下者也。”肾与膀胱相表里，膀胱气化有赖于肾阳温煦，若肾阳不足，膀胱开阖失司，脾虚不摄，好比水无堤坝，没有约制而肆意蔓延，发生尿失禁。中国回医药学是经古代丝绸之路传入中国的伊斯兰阿拉伯文化与中国传统医学文化交汇融合形成的医学。回医学是以“真一七行论”“四性学说”等伊斯兰医学特有的病机理论为指导，在脏腑生理功能方面与中医学观点一致，还与中医“治未病”思想高度契合。养生保健是回医学十分显著的特点，其中拔跟提气功有非常好的强肾固精作用，1948年由美国妇科医生 Arnold Kegel首次提的Kegel运动与此相似，但拔跟提气功强调呼吸的节律和频率要配合身体的姿势和动作，吸气时通过肺的肃降，清气通过经脉下达于肾，由肾封藏摄纳，使气有所归，同时不断充养肾气[7]。配合呼吸运动可增强操练者的意念，呼吸、意念是中国古代医学中极具人文精神和哲学意味的精华所在，也是“形神共养”精神的体现。配合呼吸运动可调节胸腹压、精神状态、内分泌功能[8]，转胯回旋运动即是在kegel运动的基础上配合呼吸和意念，其改善尿失禁疗效优于盆底锻炼[9]。同时吸气时有意识地使会阴部肌肉收缩，呼气时放松会阴，这种方式具有补中益气、升阳举陷的作用，在临床上可用于治疗中气下陷的各种疾病[10]。葫芦巴具有温肾助阳、散寒止痛的作用[11]，《本草纲目》言：“益右肾，暖丹田。”回医药脾虚无力升举导致内脏下垂与传统中医观点一致。肚脐在传统中医学中称为“神阙穴”，是“先天之结蒂，后天之气舍”，回医药学也将其视为“五脏六腑之本，元气归藏之根”，认为刺激神阙穴具有激发经络、调理禀气的作用，因此穴位贴敷常选择此穴位[12]。本研究显示，将葫芦巴研磨成粉贴敷于神阙穴，同时配合拔跟提气功，能够改善患者盆底功能，疗效与电刺激联合生物反馈疗效相当。葫芦巴穴位贴敷神阙穴通过刺激神阙穴位，能够发挥培肾固本、温补脾肾等功效，能显著改善患者脾肾两虚的状况，疗效优于电刺激联合生物反馈治疗。

电刺激治疗是将电极探头置于阴道、直肠内或采用皮肤电极或植入式电极，通过电流有规律地对盆底肌肉群或神经进行刺激，增强肛提肌及尿道周围横纹肌的功能，从而帮助控制排尿。目前有关电刺激治疗压力性尿失禁的报道较多，主要是采用生物反馈和(或)结合Kegel运动治疗SUI，可显著改善女性尿失禁症状[13]，与本研究结果相符。

综上所述，回医葫芦巴穴位贴敷神阙穴联合拔跟提气功具有操作简单、安全性高、疗效高、依从性好等优势，用于SUI治疗效果显著，能够抑制膀胱收缩功能和副交感神经通路，提高盆底神经肌肉的兴奋性，增强尿控能力，减轻漏尿。