经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床效果评价

郑怀颖，卢庆，林益山，周凯，陈剑晖，谢若云，江玮

福建医科大学附属协和医院泌尿外科，福建福州 350001

肾癌为临床常见的泌尿系统恶性肿瘤， 近年随着人口老龄化进程加剧以及临床诊断技术的不断进步，肾癌患病率呈逐年升高的趋势， 严重威胁患者身心健康。 在治疗方面，手术是该病治疗的主要手段，以往采取开放性手术，而随着微创手术的发展与推广，腹腔镜手术成为肾癌治疗的主流，具有创伤少、术后恢复快等优点[1]。 目前已有大量研究证实[2]，腹腔镜下手术治疗肿瘤直径＞7 cm 的大体积肾癌的疗效与开放性手术相当。然而，由于大体积肾癌的瘤体体积较大，血供丰富，其手术风险显著增加，故在腹腔镜下采用何种入路（经腹腔入路、经腹膜后入路）仍有争议。该研究方便选择2013年1 月—2018 年12 月该院收治的158 例大体积肾癌手术患者进行对照试验， 以探究经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的158 例大体积肾癌患者进行研究，根据手术入路不同分为两组，对照组（n=81）：46例男，35 例女；年龄52～77 岁，平均年龄（63.59±6.75）岁；肿瘤直径7.3～9.1 cm，平均（8.17±0.52）cm；病灶位置：40 例右肾，41 例左肾。 观察组（n=77）：46 例男，31例女；年龄50～79 岁，平均年龄（63.75±7.53）岁；肿瘤直径7.1～8.8 cm，平均（8.16±0.45）cm；病灶位置：35 例右肾，42 例左肾， 两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获得医院伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学检查、病理活检确诊患有肾癌，TNM 分期属于T2a 期，肿瘤病灶直径在7～10 cm 之间；②符合腹腔镜肾癌根治性手术治疗的指征；③患者对该研究内容知情，签署同意书。 排除标准：①既往有腹部手术病史；②伴有严重新肝功能障碍，营养不良等不能耐受手术；③伴其他恶性肿瘤。

1.3 方法

两组均接受腹腔镜根治术治疗，其中，对照组经腹腔入路，气管插管全麻后，患者取健侧斜卧位（70～80°），在脐水平腹直肌旁2 cm 做一个小切口， 建立气腹，随后经此孔置入10 mm Trocar 套管作为观察孔， 并选择患侧锁骨中线肋缘下两横指5 mm、髂前上棘内上2 cm处10 mm、脐水平腋前线处5 mm 切口作为操作孔。 此外，对于右侧肾癌患者，还需在剑突下做5 mm 切口作为副操作孔以挑开肝脏便于手术操作。 在腹腔镜引导下游离升(降)结肠和肝脏（脾脏），适当切开结肠外侧腹膜上至结肠肝曲，离断肝结肠韧带（左侧上至脾脏外上缘，并离断脾肾韧带，脾结肠韧带），下至髂窝；将结肠（右侧连同十二指肠）推到腹腔内侧，显露肾脏及肿瘤位置、形态大小；游离生殖静脉，暴露腰大肌平面，游离并处理肾蒂血管（Hem-o-lok 结扎离断血管），在肾上腺外侧缘与肾上极内侧之间游离肾脏，保留肾上腺（如果肿瘤位于肾上极， 或术前影像学检查明确肿瘤已侵犯肾上腺，应同时切除肾上腺）。 离断输尿管，将患侧肾脏及肿瘤切除并取出。

观察组经腹膜后入路，气管插管全麻后，患者取健侧卧位（90°），患侧十二肋缘下做长约2.0 cm 的切口至腰背筋膜，术者食指分离腹膜后空间，放置自制扩张球囊拓展空间后，在此切口置入10 mm Trocar 套管作为观察孔，同时选腋中线髂棘上10 mm、腋前线肋下缘5 mm切口（右侧10 mm）作为操作孔，在内镜引导下清理腹膜外脂肪，在腹膜反折背侧切开侧锥筋膜，在肾后筋膜与腰大肌筋膜之间沿腰大肌向深面分离， 充分游离肾脏背侧（上至膈下，下至髂窝），暴露肾动静脉，Hem-olok 结扎离断；在肾前筋膜外与腹膜之间向腹侧深面游离并往上极及下极拓展， 上极处在肾上腺外缘与肾上极内侧之间切开保留肾上腺（如果肿瘤位于肾上极，或术前影像学检查明确肿瘤已侵犯肾上腺， 应同时切除肾上腺）；下极在髂血管水平切除输尿管；最终腹背侧会合完整切除患侧肾脏及肿瘤并取出。

1.4 观察指标

①对比两组治疗总有效率。 疗效判断标准[3]：显效：手术成功，病灶切除干净，术后无并发症发生；有效：手术成功，术后有并发症发生，但并发症不严重，未危害生命安全；无效：手术失败，或术后有严重并发症发生。②对比两组手术时间、术后首次肛门排气时间、下床活动时间、术后引流管留置时间、住院时间、术中出血量、术后总引流量及术后并发症发生情况的差异。 ③对比两组患者术前、术后1 d 炎症指标（WBC 计数、CRP、IL-6）变化情况。 ④术后对两组患者进行随访，追踪分析患者病灶有无复发或远处转移。

1.5 统计方法

选用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，行t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗总有效率

观察组治疗总有效率93.51%，与对照组的93.83%相比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000），见表1。

表1 两组患者治疗总有效率对比

2.2 手术情况及术后恢复情况

观察组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、下床活动时间、 术后引流管留置时间和住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 观察组患者术中出血量、术后总引流量均较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 术后并发症发生率

观察组术后并发症发生率5.19%， 对照组为8.64%，组间差异无统计学意义（χ2=0.724，P=0.395），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率对比

2.4 手术前后炎症指标变化

术前， 两组WBC 计数、CRP、IL-6 检测值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d，两组上述3 项炎症指标均较术前明显升高，但观察组较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 随访结果

随访18～56 个月，平均（43.25±8.61）个月，两组患者术后均每隔3～6 个月复查血生化， 胸部正侧位片或胸部CT，至今无一例局部复发和远处转移。

3 讨论

在临床上， 肾癌治疗的常见手段有手术切除、放疗、化疗、免疫疗法等，其中，根治性肾癌切除术治疗效果确切，以证实能够有效提高患者生存率，改善生存质量。 腹腔镜下肾癌根治术治疗普通肾癌 （肿瘤直径≤7.0 cm）的效果以获得临床认可[4]。 然而，对于大体积肾癌，因其病灶体积较大，与周围组织紧密接近，若在腹腔镜下进行手术，操作空间有限，故既往临床通常应用开放性手术治疗。 近年，随着微创技术的不断发展，有研究发现[5]，应用开放性手术与腹腔镜手术治疗大体积肾癌均可获得较好的效果， 而且腹腔镜手术对机体创伤更少，术后恢复较快，其治疗优势更为突出。 腹腔镜下肾癌根治术的入路方式有腹腔入路、 腹膜后入路2种，而对于何种入路方式手术效果更好尚有争议。 该研究结果显示，两组治疗总有效率、术后并发症率对比无明显的差异（P＞0.05），但观察组患者手术时间（113.17±6.89）min、术后首次肛门排气时间（22.87±2.60）h、下床活动时间（26.51±2.88）h、术后引流管留置时间（3.99±0.68）d、住院时间（5.69±0.71）d、术中出血量（143.48±10.37）mL 及术后总引流量（122.03±26.54）mL 均较对照组明显减少，与张进等[6]研究结果相似，其研究中经腹膜后组的手术时间 （120.71±10.51）min， 术中出血量（291.31±195.67）mL、 术后首次肛门排气时间 （1.35±0.17）d、住院时间（6.95±0.11）d，与经腹腔组的手术时间（190.56±10.88）min，术中出血量（321.65±182.36）mL、术后首次肛门排气时间（2.51±0.20）d、住院时间（10.39±0.52）d 相比（P＜0.05）。这主要是因为经腹膜后入路术中操作更为简单， 可有效减少手术操作时间和术中出血量，而且此入路方式对腹腔脏器干扰较少，利于促进术后胃肠功能康复。 而经腹腔入路术中需将十二指肠、结肠等脏器推到腹内侧，并需对腹膜、后腹膜分离，故其操作时间较长，且由于术中对肠道牵拉，极易影响术后胃肠功能恢复[7]。

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况对比（）

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况对比（）

组别观察组(n=77)对照组(n=81)t 值P 值手术时间(min)113.17±6.89 129.16±10.35 11.370<0.001术中出血量(mL)143.48±10.37 170.73±15.46 12.944<0.001术后首次肛门排气时间(h)22.87±2.60 29.44±3.46 13.453<0.001下床活动时间(h)26.51±2.88 33.49±4.39 11.761<0.001术后引流管留置时间(d)3.99±0.68 4.85±0.59 8.536<0.001住院时间(d) 术后总引流量(mL)5.69±0.71 6.90±1.03 8.557<0.001 122.03±26.54 190.28±34.46 13.987<0.001

表4 两组患者手术前后炎症指标变化对比（）

表4 两组患者手术前后炎症指标变化对比（）

注：与组内术前对比，*P＜0.05

组别WBC 计数（109/L）术前 术后1 d CRP（mg/L）术前 术后1 d观察组(n=77)对照组(n=81)t 值P 值6.20±1.34 6.10±1.38 0.467 0.641(11.76±2.26)*(14.16±2.03)*7.023<0.001 3.45±0.91 3.66±0.75 1.548 0.124(16.03±3.83)*(23.80±5.67)*10.047<0.001 IL-6（pg/mL）术前 术后1 d 9.85±1.10 9.43±1.57 1.958 0.052(20.06±5.23)*(29.35±8.45)*8.262<0.001

手术创伤可对机体单核巨噬细胞产生一定的影响，促使中性粒细胞、内皮细胞增生，进而导致白细胞计数明显上升。 与此同时，手术创伤还会诱导体内纤维母细胞、淋巴细胞等分泌大量细胞因子，IL-6 为生理应激反应过程中的释放的一种细胞因子， 其可参与机体炎症反应的病理生理过程， 反映机体组织创伤严重程度。 此外，CRP 为机体受伤后反映创伤情况的一种敏感的炎症性指标。 该研究结果还显示，术后两组WBC 计数、CRP、IL-6 检测值均较术前明显升高， 但观察组较对照组明显降低（P＜0.05），提示两种手术入路方式均可引起炎症反应， 但经腹膜后入路对机体炎症反应影响较少。 这主要是因为手术为有创性操作，故可引起炎症反应，但因经腹膜后入路对机体创伤更少，而且其手术路径相对较浅，炎症反应较浅[8]。

综上所述， 经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌具有疗效好、创伤少、引流量少、术后恢复快等优势，而且对机体炎症反应影响较少，故在保证同等疗效的情况下， 实施经腹膜后入路腹腔镜手术更有利于缩短患者康复进程，值得推广应用。