后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效

朱卫国

江苏大学附属武进医院骨外科，江苏常州 213000

胫骨平台骨折属于高发膝关节骨折类型， 致病原因主要为直接暴力冲击， 大部分患者的骨折均会对关节面产生影响，因此需要为其开展手术治疗[1]。 累及后柱的复杂胫骨平台骨折在临床上发病率并不高， 其在胫骨平台骨折中所占比例仅接近10%[2]。 累及后柱的复杂胫骨平台骨折伴随较为严重的粉碎移位， 患者机体膝关节解剖结构受到较大的破坏，因此治疗难度较高。若治疗中选取的方式不当， 则可能引发多种严重并发症，如骨折内固定失效、创伤性关节炎、关节面塌陷移位等，使患者机体术后膝关节功能受影响[3]。 临床手术开展的目的是尽可能使关节面平整以及胫骨平台宽度得到恢复，促使下肢力线得到恢复[4]。 该次研究回顾性分析2017 年1 月—2018 年12 月该院收治的82 例接受后内侧联合前外侧手术入路治疗的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料， 探讨后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的82 例接受后内侧联合前外侧手术入路治疗的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，其中男50 例，女32 例；年龄30～72 岁，平均（51.8±6.3）岁；包括47 例左侧骨折患者以及35 例右侧骨折患者；Schatzker 分型：Ⅴ型70 例，Ⅵ型12 例；致伤原因：56 例患者为交通伤，21 例患者为摔伤，5 例患者为高处坠落伤；受伤至入院时间为3～12 d，平均（5.2±2.0）d；全部患者均为新鲜骨折。

纳入标准：经临床CT 或MRI 检查确诊为累及后柱的复杂胫骨平台骨折；Schatzker 分型为Ⅴ型或Ⅵ型；具备手术治疗适应证；对该次研究内容知情同意，签署知情同意书；该次研究经医院伦理委员会批准通过。

排除标准：陈旧性骨折患者；病理性骨折患者；机体肝肾功能严重异常患者；恶性肿瘤患者；机体合并严重感染患者。

1.2 方法

全部患者均接受后内侧联合前外侧手术入路治疗，在手术开展前均为其实施跟骨牵引，并开展消肿以及抗凝等对症支持治疗， 待机体局部皮肤以及软组织条件符合手术要求后再为其开展手术治疗。 手术治疗前为其常规实施下肢多普勒超声检查， 其中出现下肢深静脉血栓2 例， 为患者采用下腔静脉滤器进行安装后实施手术操作。 麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉或全身麻醉，并采用充气止血带进行止血。 后内侧切口：顺沿患者机体胫骨内侧缘开切口，切口形状为倒“L”形，由胫骨内后侧缘与腓肠肌内侧头之间进入，对胫骨平台后内侧部分进行显露。 前外侧切口：由患者机体股四头肌腱外侧缘髌骨上方7 cm， 以弧形绕过髌骨外侧缘， 顺沿股四头肌腱、 髌骨以及髌韧带外缘，延伸至远端，直至达到机体胫骨结节远端2.5 cm 位置，解剖至深层，由股四头肌、髌骨以及髌韧带外缘将关节囊及滑膜切开，将半月板向上翻起，向内侧牵拉髌骨，同时保持屈膝位，使外侧平台关节面显露。 通常情况下，先对后内侧骨折实施复位操作，治疗医师在直视下复位骨折块，若患者存在多个骨折块，则在复位过程中按照由后向前、由内向外的顺序实施复位。 复位完成后应用C 型臂X 线机开展透视检查， 复位满意则可应用T 型钢板对后内侧开展支撑固定， 避免内侧平台向后方移动，保障钢板所具备的抗滑功效，同时应用胫骨近端钢板对外侧平台实施固定。 手术治疗过程中对半月板、交叉韧带开展常规探查。 手术治疗完成后采用负压引流管在内、外侧切口进行常规放置，引流时间为24 h。

手术完成后对伤口开展加压包扎， 同时将患肢抬高，并开展冷敷处理。 手术完成后3 d 则可协助患者开展被动活动，练习机体股四头肌力量。 在手术完成后2周，则可指导患者开展主动屈膝功能锻炼；手术完成后6 周，则指导患者扶双拐进行部分负重行走，定期到医院接受X 线复查， 若其未出现胫骨平台高度丢失的情况，同时也未发生内、后翻角改变，则可将负重量逐渐增加，直至骨折全部愈合。

1.3 观察指标

观察该组患者术后并发症发生情况，Rasmussen 功能评分优良率， 术后3 d、6 个月以及12 个月的胫骨平台内翻角、后倾角。 Rasmussen 功能评分若评分不足10分则为差；若评分为10～20 分则为可；若评分为21～27分则为良；若评分超过27 分则为优[5]。

1.4 统计方法

选择SPSS 21.0 统计学软件处理数据。 计量资料以（）表示，行方差检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Rasmussen 功能评分优良率

通过为患者开展12 个月时间随访，患者末次随访时Rasmussen 功能评分为（23.8±6.1）分。 该组患者末次随访时膝关节功能优46 例， 良24 例， 可10 例， 差2例，优良率为85.37%。

2.2 术后不同时间的胫骨平台内翻角、后倾角

该组患者术后3 d、6 个月以及12 个月的胫骨平台内翻角呈逐渐增加趋势，胫骨平台后倾角无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 82 例患者术后不同时间的胫骨平台内翻角、后倾角比较[()，°]

表1 82 例患者术后不同时间的胫骨平台内翻角、后倾角比较[()，°]

时间胫骨平台内翻角 胫骨平台后倾角术后3 d术后6 个月术后12 个月F 值P 值82.8±1.5 84.9±1.8 85.5±2.0 0.757 0.223 7.6±1.2 7.7±1.4 7.5±1.3 0.220 0.815

2.3 术后并发症

该组患者手术治疗后发生切口感染1 例， 为患者实施对症处理后感染症状得以消除， 切口得到良好愈合；膝关节反复疼痛3 例，但未对其膝关节活动产生影响，为患者采用止痛药物治疗、局部理疗后疼痛症状减轻；未发生内固定失效、关节腔感染症状。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折通常是受到高能量损伤所致，易导致患者骨折部位关节面劈裂、宽度增加以及塌陷，骨折块难以实现高效复位，容易出现内固定失效，因此临床治疗难度大[6]。 为改善疾病预后，就需要尽可能使患者骨折部位关节面的平整以及胫骨平台宽度得到恢复，同时还需要促使骨折复位，使下肢力线得到恢复，避免手术治疗后发生膝内翻或膝外翻畸形， 因此在手术治疗过程中需要做到良好显露[7]。

复杂胫骨平台骨折具备多种手术入路， 具体手术入路的选择需根据患者的具体情况来确定， 无一种手术入路可常规应用于全部骨折类型[8]。 以往有学者在研究报道中称[9]，在复杂胫骨平台骨折治疗中应用膝前正中入路或内外联合入路可取得较好的效果。 但当骨折影响到胫骨平台后踝，则受到视野因素的影响，难以达到解剖复位的效果，更无法为患者开展钢板支撑固定。同时膝前正中入路在手术治疗过程中由于对膝前软组织造成过度剥离，因此会对骨折端血运产生严重破坏，手术治疗后发生切口感染以及皮肤坏死的风险较高，易导致患者出现骨折不愈合的情况[10]。 近年来，有学者依据解剖学形态与手术治疗前CT 三维重建，提出胫骨平台“三柱”理论，对胫骨平台实施分区，包括内侧柱、外侧柱以及后柱，在实施骨折手术治疗时，后柱复位尤为重要。 累及后柱的复杂胫骨平台骨折由于存在较为严重的骨折粉碎， 通常无法借助正常解剖标志实施对位，具备较大手术难度，在对患者实施手术治疗时，后柱入路支撑钢板固定属于关键环节， 因此后内侧联合前外侧手术入路在该类型手术治疗中逐渐受到重视[11]。后内侧联合前外侧手术入路能够充分显露胫骨平台，使后柱骨折复位固定得到较好的视野， 从而有效复位及固定后柱骨折块，固定顺序由后向前，可使钢板所具备的支撑固定功能得到充分发挥，将螺钉应用数量减少，钢板厚度缩小，从而取得更佳的生物力学[12]。 有学者[13]选取复杂胫骨平台骨折患者50 例，为其实施后内侧联合前外侧入路手术治疗， 结果显示患者的后柱骨折块均得到满意复位，同时术后未出现内固定失效的情况，术后1 年膝关节功能优良率为90.00%。 该次研究结果显示，患者末次随访时膝关节功能优46 例，良24 例，可10 例，差2 例，优良率为85.37%，同时未发生内固定失效、关节腔感染症状，与前人研究报道相符[14]。表明后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的确切，同时安全性高，不易发生并发症。

综上所述， 累及后柱的复杂胫骨平台骨折采用后内侧联合前外侧手术入路治疗的疗效确切， 术后膝关节功能恢复良好，且并发症少。