化瘀法在新型冠状病毒肺炎中应用初探＊

赵裕沛，黄宝驹，朱益敏

(南京中医药大学第二附属医院 南京 210017)

2019年12月以来，湖北省武汉市发生了新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(以下简称新冠肺炎)疫情，在我国其他地区及境外的其他国家地区也出现了疫情不同程度的流行。该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。与2003年非典型肺炎(SARS)相比，新冠肺炎具有更强的传染性。2020年3月11日，世界卫生组织认为当前新冠肺炎疫情可被称为全球大流行。经过全国范围的积极预防控制和医疗救治，目前国内的疫情已得到了控制，但境外的其他国家地区疫情仍未得到控制。截止2020年5月25日20:39，我国现有确诊129例，无症状者396例，境外输入1724例，累计确诊84536例，累计治愈79762例，累计死亡4645例；国外现有确诊2860973例，累计确诊5440558例，累计治愈2237098例，累计死亡342487人。值得注意的是，境外输入病例的增加，说明我们仍需严防死守，决不能掉以轻心。而无症状感染者的增加也提醒我们需要高度重视，必须防止疫情“死灰复燃”。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》指出：该病对人群普遍易感，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，气溶胶也是一种传播途径。新冠病毒感染的患者为主要传染源，但无症状感染者也可能成为传染源。该病潜伏期一般为1-14天，多为3-7天，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数有鼻塞流涕、咽痛、肌痛、腹泻等表现。重症患者多在1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础病者预后较差[1]。

疫情发生以来，党中央和国务院高度重视并多次强调要坚持中西医结合治疗。全国多省市积极响应，努力推动中医药及时全面深度介入诊疗全过程，有效降低了轻症变成重症、重症变成危重症的发生率，提高了治愈率。新冠肺炎归属于中医温病的范畴，因感染“疫疠之气”所致。国家卫健委及多个省市均基于温病相关理论，结合当地气候特点及不同体质，制定了相应的诊疗指南，但其中多从“湿”“热”邪论治，诸多中医专家也给出相应的治疗方案，但治法多宗化湿、清热解毒、透邪为要，多到营血分才考虑予以化瘀之法。温病大师王灿晖教授也对新冠肺炎的诊治也有独到意见，并给出相应治法，其中就有化瘀通络法[2]。

今笔者就新冠肺炎死亡病例病理解剖报告，结合其发病特点，对王灿晖教授提出的化瘀通络法进行探析，从新冠肺炎出现血瘀的病因病机、病理特点、病情不同阶段的应用及相关注意事项进行了探讨，认为新冠肺炎的治疗需要重视化瘀法，或以化瘀法治疗为主，或治以他法辅以化瘀法，并应早期行化瘀治疗。

1 新冠肺炎血瘀病因病机探析

1.1 疠气损伤肺络致瘀

吴鞠通于《温病条辨》中言：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”[3]。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[4]。均指出温病邪气最容易侵犯肺脏。这与肺脏的生理特点有关。肺居胸腔，在诸脏腑中，位置最高，为五脏之华盖，位高质清，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表。肺为娇脏，不耐寒热，最易受外邪侵袭。新型冠状病毒属于传染性极强的疠气，自口鼻而入，最易侵袭肺脏，引起肺络受损，导致肺气亏虚。“人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气，莫不服从而顺行”[5]。肺主一身之气而朝百脉，其重要功能为“主气，司呼吸，助心行血”；肺主气，心主血，肺有助心行血的功能。气为血之帅，气行则血行，只有肺主气的功能及心主血脉的功能正常时，方能使血液正常循行于脉管之中。气虚气滞，以致气行不畅，则导致血行受阻，滞留为瘀。正如《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[6]。新冠病毒自口鼻侵袭肺脏，肺络受损，则其主气及朝百脉功能失司，不仅会出现严重的低氧血症，还会导致气之行血及摄血功能失调。气之行血乏力则引起血行缓慢致瘀，气之摄血失常则自脉管而出致瘀；而形成的瘀血又作为新的致病因素，进而会引起全身毛细血管弥漫性损伤甚至多脏器功能受损、周围循环衰竭，而危及患者生命。故在新冠肺炎病程的发展中可出现胸闷、气短、口唇紫绀、爪甲青紫，严重者可出现类似DIC的全身紫斑等瘀血阻滞的表现。

1.2 热燔致瘀

新冠肺炎初感之时，疫邪夹杂寒湿，往往很快传变至气分，化为里热[2]，以致里热外蒸内郁。化热是新冠肺炎过程中的重要阶段。新冠肺炎患者在邪自膜原传至气分时，里热蒸腾于外则多见体表壮热，面红目赤，大汗口渴，脉象洪大等症；里热郁蒸于内的则见发热口苦心烦溲赤等症。而火热鸱张，伤津最速，热势愈重，其耗阴伤津愈重，《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中指出“热邪不燥胃津，必耗肾液”[4]，正是对温病热邪耗伤津液的概括。《读医随笔》中提出“津液为火灼竭，则血行愈滞”“夫血犹舟也，津液水也”[7]，阴液是血液的重要组成部分，津血同源，津液耗伤势必导致血液粘滞，运行变缓，无水舟停，以致血液粘滞度增高形成瘀滞；医圣张仲景对热邪导致血液粘滞也有精辟的阐释，正如《金匮要略》云：“热之所过，血为之凝滞”[8]。随着伏气温病学说的发展，伏邪化热或伏火导致血液郁蒸，进而引起血液粘滞成瘀，也越来越得到重视；正如《重订广温热论》曰：“因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀”[9]。“疫毒必藉时气而入侵，得伏气而鸱张”，伏燥夹杂时气郁而化热，煎熬血液，以致成瘀。

1.3 湿滞成瘀

从国家卫健委及各地卫健委历次修订的《新型冠状病毒肺炎诊疗指南》中可以看出，湿邪是新冠肺炎的重要致病因素之一。《灵枢·百病始生第六十六》所论“湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗……”[10]。湿性粘滞重浊，易侵犯经络，可致气机升降失常，引起气行不畅而成气滞，气滞则血行不畅，久郁则血凝，壅滞脉管成瘀；湿为阴邪，易损阳气，导致鼓动气血无力，以致瘀滞。吴鞠通《温病条辨》言:“湿之质即水也……盖水能生木，水太过，木反不生，木无生气，自失其疏泄之任……可知湿土太过，风木亦有不胜之时”[3]，湿邪内郁，母病及子，肝木失达，气不疏则血不行，而致血瘀；或湿邪困脾，脾失运化，既可直接引起气行不畅，行血无力，以致血瘀，也可反克肝木，使得肝失调达致瘀。

1.4 湿热胶着致瘀

新冠肺炎自气分证阶段开始，湿热交加，合而为患。朱丹溪指出“血受湿热，久必凝浊”[11]。湿热胶着，则更易致瘀。湿为阴邪，热为阳邪，两者胶着，如油入面。湿郁不化，热不得宣，热邪内郁，耗伤津液，血液受损；血分郁热，血络受损；两邪合患，则更伤血络，或致离经之血成瘀，或致血败成瘀。湿热胶固粘腻，耗阴伤液，热被湿遏，热蒸湿动，湿热胶结、缠绵阻遏，形成瘀滞。“气行则血行，气滞则血瘀”，故而湿热阻碍气机运行，气行不畅则行血乏力，以致瘀滞。

1.5 久病入络成瘀

“久病入络”源于《灵枢·百病始生第六十六》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传入于络脉，在络之时……稽留而不去……或著孙络，或著络脉”[10]。清代叶天士明确提出“初为气结在经，久则血伤入络”[12]即为“初病在气，久病入络”，而后王清任则进一步加以完善提出为“久病入络为血瘀”。新冠肺炎久延不治或失治，以致病邪入里，侵入血分而累及血络成为络病，导致气血运行紊乱、脉络瘀滞，引起微循环障碍，以致血瘀。络脉是邪气由表入里的必经之径，新冠肺炎初期，疠气先侵袭皮肤肌表，如若失治或病程日久不去，则会传于络脉；再者，新冠病久，迁延日久，肺脏等其他脏器受损，而络脉与经脉气血相通，邪气扩散必然入络；加之络脉相较于其他经脉更为细小，也就更容易发生瘀滞；周学海于《读医随笔中》引叶天士所言：“病久气血推行不利，血络中必有瘀凝”[7]。

新冠肺炎引起瘀血的病因乃疠气、热邪、湿邪、湿热、伏燥交加或病久迁延不愈等因素。其病机为以上因素引起肺气失于宣降、则其朝百脉、助心行血的功能失常，进而导致气机失调、气化失司，气行不畅，而致血行缓滞，形成血瘀；或因以上病因引起津液耗伤，血液粘稠，血行缓慢致瘀。

2 新冠肺炎病理及影像表现

中医学认为“有其内，必有其外”“表里统一”。瘀血证也有它自己相应的内在表现，微循环障碍应该说是瘀血证一个重要具体客观指标。新冠肺炎的病理结果也印证了这一点。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》给出新冠肺炎病理结果[1]：肺脏呈不同程度的实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成……肺泡隔血管充血、水肿，可见……血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡渗出物机化和肺间质纤维化……脾脏明显缩小……灶性出血和坏死……淋巴结……可见坏死……心肌细胞可见变性、坏死……部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成……肝脏体积增大……肝细胞变性、灶性坏死……微血栓形成……肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物……可见微血栓和灶性纤维化……肾上腺见灶性坏死……食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。从病理报告中可以看出，新冠肺炎患者后期多处组织器官既存在充血、水肿等微循环障碍；还存在纤维化、出血、血栓、坏死等瘀血表现。充血、水肿等微循环障碍如不能及时纠正，则会进一步发展，表现为纤维化、血栓、出血、坏死等。这些病理表现不仅仅局限于肺，还累及全身其他脏腑器官，是一种全身性的血瘀表现。其坏死、出血也符合“热盛动血”“离经之血”等瘀血之表现。

而两例术后确诊为新冠肺炎的早期肺癌患者的手术标本病理回顾性分析也指出：病理检查发现，除肿瘤外，两例患者均有肺水肿、蛋白样渗出物、局灶性反应性肺细胞增生伴炎性细胞浸润斑片状、多核巨细胞浸润。透明膜不明显。肺泡和隔膜弥漫性增厚和纤维化，间质中成纤维细胞灶[13]。由于两例患者在手术时均未表现出肺炎症状，这些病理变化可能代表了新冠肺炎肺部病理的早期阶段。由此可见，在新冠肺炎早期即存在着微循环障碍。

从早期到晚期的病理表现，可以看出“瘀”应是贯穿于新冠肺炎全程的存在，在新冠肺炎早期由于疫毒袭肺，疫毒损伤肺气，肺络受损，炎性渗出，引起微循环障碍，肺间质实变，进而引起肺主气等一系列生理功能失调，导致血行不畅；随着病情的进展，疫邪化热，煎津耗液，以致脉中循行之血更为缓涩，渐至血瘀；至晚期，元气耗损，无力摄血，血溢脉外，形成离经之血。新冠肺炎的胸部CT表现也印证了上述微观表现。从早期的局限性磨玻璃阴影、结节，磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚，血管影增粗，邻近的叶间胸膜有轻度增厚。到后期的病变内小血管增多，类似于细网格状阴影，实变等征象[14]。可以看出，在卫气营血的不同阶段均应有血瘀存在。

3 新冠肺炎不同阶段的化瘀法应用

《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中有云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营透热转气，入血恐耗血动血，直须凉血散血”[4]的治则，是为温病学治疗之圭臬；其倡导传至营血分时，方行化瘀之法。但从新冠肺炎的病理及胸部影像来看，“瘀”贯穿新冠肺炎的全程，故化瘀法应尽早干预；即使患者无血瘀证的宏观表现，如无化瘀禁忌，也应先证而治，给予化瘀治疗。针对不同阶段所形成的的瘀证，需要辨证配合不同的治法，选用不同的化瘀药物。

3.1 卫分证阶段

新冠肺炎在此阶段的表现以发热或不发热、鼻塞、咽痛、肌肉酸痛等表证为主，此时尚无舌暗、出血等瘀滞的外在表现。此阶段是“瘀”的潜伏期，早期的病理表明微观层面上已经存在微循环障碍，而微循环障碍是血瘀证的前期表现。根据“已病防变”，此阶段在以疏散邪气为主的同时，应配合应用化瘀法以扩张血管，以有效的改善微循环，进而控制病情的发展。可选川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀类药物。

3.2 气分证阶段

新冠肺炎患者在此阶段多表现为高热、咳嗽、咳痰、口苦、溲赤等症状。气分证是温病过程中一个重要的证候类型和发展阶段，是邪正处于剧烈交争状态的一个阶段，它不仅持续时间较长，而且病情复杂多变，是病情发展的重要转折点。此时因热势鸱张，津液耗伤，“火盛者必有毒”，加之“壮火食气”引起气虚，行血乏力，故血瘀之势更为显著。此阶段胸部CT往往表现为实变等征象。血瘀是气分证一个重要病理变化，对于新冠肺炎的病程及病情变化都有一定的影响，在此阶段能及时地防治，或可改善病情，截断其深入营血分的进程；或即使由气入营血，其病变也多较轻微。此时在清泄气分邪热为主的基础上，佐以凉血化瘀理气之品。宜选择药性寒凉、作用缓和之品，如牡丹皮、丹参、蒲黄、郁金、三七等。

3.3 营分证阶段

新冠肺炎患者在此阶段多有发热、身热夜甚，烦躁不宁、谵语、斑疹隐隐、舌转红绛等表现。何廉臣在《重订广温热论》中指出：“温热伏邪，内舍于营，盘踞络中，其血必郁而热，其气亦钝而不灵”[9]，故“毒火盛而蔽其气瘀其血”。指出温邪化火内陷，引起气机内闭，血脉凝滞成瘀。疹出太阴营分，营气受热，则血络充盈而成疹。营热致瘀，瘀增营热，相互影响，留瘀化火。“凡伏邪留于隧络，深则入于脏腑骨髓之中，无从发泄，往往上为发颐肺痈……皆络瘀为之也”[9]。需化瘀以避免疫毒挟热邪伤肺成痈。在透热转气的同时应予以解毒活血法，择王清任创立解毒活血汤或清营汤为治；以达到祛瘀通壅，清热解毒，疏气行血之功，并可依据神志情况，酌入开窍之品。

3.4 血分证阶段

新冠肺炎在此阶段往往表现为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症休克等，出现神昏、皮肤紫斑、惊厥等表现。正如《临证指南医案》则指出：“吸入疫疠，三焦皆受，久则血分渐瘀”[12]。疫毒热邪仍是导致血分诸症的主要原因，血分热毒炽盛，阴血为邪热所搏，瘀热互结，炼血耗血，脉络内形成瘀血阻滞。血分证是卫气营血传变过程中最为深重的一个阶段。以血热炽盛、迫血妄行、心神错乱为基本特点，病情危笃，脏器损害严重。叶氏所云的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通指出“……始终以救阴精为主”[3]。此阶段治疗以凉血散血、清热解毒、养阴为法，并配合醒脑开窍。药选水牛角、丹皮、赤芍、紫草等凉血活血化瘀之品。同时通过配合养阴法以达到充养脉道，增水行血濡润脉道，促进血行滋养脏腑，调节血行的作用，可配合生地、玄参、麦冬、玉竹等药；如热邪日久伤及肝肾阴血，可选择酸寒血肉有情之品，如阿胶、猪肤、鸡子黄等药。

3.5 病久入络阶段

新冠肺炎此阶段因病程日久或失治，以致络脉瘀滞。根据《黄帝内经》“疏其血气，令其条达，而致和平”[15]之旨，在“络以通为用”的原则下，叶天士[12]在《临证指南医案》中提到：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司……久病当以缓攻，不致重损”；强调“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，“勿投燥热劫液”；以䗪虫、地龙、全蝎、蜂房等虫类药收搜剔入络。因该虫类药物为血肉有情之品，性喜攻逐走窜，通经达络，无处不至，从而搜剔疏利。

4 新冠肺炎应用化瘀法需“因人制宜”

“因人制宜”是“三因制宜”学术思想之一，是指重视疾病的个体化化疗，要求辨别疾病发生的个体之间的差异，采用不同的治法。新冠肺炎患者在使用化瘀法时，还需要根据“因人制宜”的原则，综合评估。治疗中需综合考虑患者性别差异，年龄因素，合并病症等等个体因素。如患者女性患者经期时则避免活血化瘀，以免造成崩漏之虞；如若年老体弱，则需注意活血化瘀药物剂量，以免化瘀伤正。如患者素体阳旺阴虚，津亏血涩，则易热郁血瘀，形成瘀热搏结之证，需要以甘寒微苦、清凉之药配伍辛苦微寒、散瘀之品，合而为用以清热凉血消瘀。如患者素体虚弱，气血不足，在化瘀同时还需辅以补益气血之品，用人参、黄芪、白术、茯苓、枸杞子、当归、白芍等药益气、养血、活血，以发挥“气为血之帅”功能，使得血行畅通，血活不瘀。如若患者素有瘀伤宿血在胸膈者，则加入琥珀、丹参、桃仁、丹皮等散血之品，以防形成下焦蓄血之证。如患者已有尿血、便血、吐血、咯血等出血之象，则禁忌活血化瘀，以免加重出血，导致病情危殆。

新冠肺炎患者或因疠气损伤肺络以致气滞、气虚；或热势鸱张，耗伤津液，或病邪日久，阴虚血少，引起血液黏稠；气滞则不能行血，血液运行困难；气虚则无力推动血行，则血液运行滞缓；邪热熬灼或阴虚血少，则血液黏稠，运行不畅；总总因素，以致血运失常，血行滞缓，凝滞瘀结，成为凝血、死血，以成“瘀血”。

新冠肺炎中的“瘀”，从微观的病理表现到营血分宏观血瘀的症状及体征表现，从早期的微循环障碍到后期的血栓、出血、坏死的形成，有个隐潜的发展过程，是一个从量变到质变的过程。这也提示我们在新冠肺炎早期即使未表现为宏观血瘀征象，应该先证而药，使用化瘀药物，以防微杜渐，扭转病势。在火热鸱张时，更应清热解毒活血，防止热盛动血，或热燔成瘀，截断热邪深入。当邪至营血分时，则需要加强透营转气、凉血散血之力，随证辅以开窍之品。在化瘀治疗的同时，还需综合评估患者病情，以防引起出血之征。