HoLEP 和TUPKEP 临床应用前景及其术后尿失禁预防的研究进展

陈振杰，王金明，张红林，李海皓，刘靖宇，王伟，丁明霞

1 昆明医科大学第二附属医院，昆明650101；2 瑞丽市人民医院

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。近年来，随着人口老龄化加剧，BPH 的发病率不断上升［1］。据报道，BPH 的患病率在60～70 岁男性为50%～60%，在70～80 岁男性为80%～90%［2］。目前，BPH 的治疗目的是为了缓解下尿路症状，改善患者生活质量，同时保护肾功能，对症状轻微者可暂行观察或药物治疗，而对药物治疗无效或中重度影响生活质量者则需采取手术治疗［1］。但越来越多学者认为，BPH 患者应尽早接受手术治疗，长期临床实践证实手术治疗可取得显著且长期的疗效［3］。虽然短期内手术费用较高，但连续5 年药物治疗的费用明显超过手术费用［4］，而且传统开放手术早已被创伤小、出血量少、术后恢复快的微创手术所取代。因此，不管是从治疗效果还是经济效益考虑，微创手术都是BPH 重要的治疗方式。根据欧洲泌尿外科协会指南，目前经尿道前列腺电切术（TURP）仍然是公认的微创手术治疗BPH 的金标准。但由于TURP 腺体切除不足，术后复发快，且容易出现电切综合征、尿道狭窄等一系列并发症［5］，故泌尿外科医师一直致力于研究新的替代治疗方法。近年来，随着内镜技术的快速发展，各种腔内镜前列腺摘除术逐渐应用于临床，尤其是钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUPKEP），被认为是TURP 最具竞争力的术式［6］。然而，HoLEP 和TUPKEP 的推广仍然面临着许多问题，其中术后尿失禁就是一个值得关注的问题。本文结合文献就HoLEP 和TUPKEP 的应用前景及其术后尿失禁预防作一综述。

1 HoLEP与TUPKEP概述

1.1 HoLEP 原理及其特点 自1995 年首次报道激光前列腺切除术以来，多种激光技术被用于治疗BPH，目前应用最广泛的术式是HoLEP［6］。钬激光是由掺有稀有金属钬的钇铝石榴石激光器产生的近红外激光，以脉冲式泵浦方式在低OH-的石英光纤中传输，波长为2 140 nm，其波长非常接近水的1 940 nm 吸收峰，极易被水吸收。由于人体内含水量高，钬激光进入组织被吸收后可瞬间达到高温，发挥切割和气化作用。钬激光对组织穿透深度只有0.5 mm，热损伤区域为0.5～1.0 mm，对周围组织损伤极其局限，安全性极高，而且钬激光在切割组织的同时可发挥凝固止血作用，可减少术中出血并保持手术部位视野清晰［7］。

HoLEP 最早于1998 年在临床上开始应用［7］，该手术采用550 μm 钬激光直射光纤沿着包膜将增生的前列腺分块剜除，可实现与开放性手术完全相同的解剖性切除效果，适用于各种大小的BPH，其短期和长期疗效均被国内外学者证实［7-11］。大量研究表明，BPH 患者HoLEP 术后症状改善程度优于TURP，尽管其手术时间较TURP 更长，但在术后留置导尿管时间、住院时间以及术中出血方面，HoLEP的效果更好［8-9］。有研究经长期随访发现，TURP 术后在7 年随访中BPH 复发再治疗率为17.7%，而HoLEP 术后再治疗率为1.4%［10］。与开放性前列腺切除术（OP）相比，二者手术原理和手术效果相同，但HoLEP 在置管时间、住院时间和围手术期输血风险等方面更优［11］。近期意大利的一项大型研究报道，由于HoLEP 的住院时间均较TURP 和OP 更短，使得接受HoLEP的患者治疗费用明显降低，且与OP相比这一优势更为显著［12］。目前，欧洲泌尿外科协会指南已将HoLEP 定义为TURP 和OP 的有效替代方案［13］。

1.2 TUPKEP 原理及其特点 2003 年，等离子体技术首次用于治疗BPH，即经尿道等离子体双极汽化前列腺切除术［14］。等离子切割系统的基本原理：电流通过同时带有工作电极和回路电极的电极袢形成双极回路，而双极回路中的高频电流可将介质（如生理盐水）电离成动态等离子体，即一种呈电中性且高度离子化的气体；这些快速移动的等离子体有足够的能量打破目标组织的有机分子键，使生物大分子分解成小分子气体，如CO、CO2、O2等，从而达到汽化切割效果。在治疗前列腺增生过程中，等离子体不仅能对前列腺组织进行汽化切割，而且可使表面以下2～3 mm 组织形成均匀的凝固层，并使深部小静脉、小动脉、毛细血管迅速闭合，起到有效的止血作用。由于其电流回路只在局部形成，且切割温度通常保持在40～70 ℃，从而保证了手术过程的安全性［6］。基于上述技术特点，刘春晓教授在此基础上进一步提出了TUPKEP，该手术可以在没有其他辅助设备情况下，通过电切环和电切镜尖完整地摘除前列腺腺瘤［15］。

TUPKEP 同样结合了TURP 和OP 的优点，适用于治疗任何大小的BPH。TUPKEP 能够沿着前列腺外科包膜完整地逆向剥离增生的腺体并阻断其血液供应，使剥离的腺体得到解剖性切除，而且术中出血量更少。相较于传统TURP，TUPKEP 过程中用生理盐水代替甘露醇溶液作为灌注液，可降低电切综合征的发生风险［16］。已有研究证实，TUPKEP 与TURP一样安全有效，但其效果要优于TURP。陈学文等［17］研究报道，TUPKEP的手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间及留置导尿管时间均少于TURP，而切除的前列腺体积大于TURP，术后并发症的发生率低于TURP，更有利于改善患者生活质量。虽然等离子切割系统不能像钬激光一样同时处理膀胱、尿道结石，但TUPKEP 较低的治疗成本及其技术的易掌握性使其成为治疗BPH的一个极佳选择。

1.3 HoLEP 与TUPKEP 的应用前景 随着各种腔内镜技术的不断发展，TURP 在治疗BPH 中的金标准地位不断受到挑战。早在2006 年就有报道显示，美国采取TURP 的治疗率已从1999 年的81%下降至2005 年的39%［11］。更重要的是，由于TUPKEP 与HoLEP 均是沿前列腺外科包膜间隙对增生的腺体进行剥离，这两种方法均可达到开放手术彻底切除增生腺体的效果，同时还具有术后恢复快，复发和再手术率低，出血少等特点。因此，学者们普遍认为TUPKEP 和HoLEP 将取代TURP 成为微创治疗BPH的金标准［18］。尤其是HoLEP，因其安全性、有效性、耐用性和成本效益高等，被认为是TURP 最具竞争力的术式。但与HoLEP 相比，TUPKEP 手术费用相对较低，术者学习曲线相对较短，故TUPKEP 仍有可能成为治疗BPH 的重要手段，特别是在经济欠发达地区。

2 HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁产生的原因及其预防措施

目前，HoLEP 和TUPKEP 的临床推广仍面临许多问题，如术后可能出现的一系列并发症。其中，术后尿失禁是临床医生最为关注的问题，可严重影响患者手术效果和术后生活质量。腔内镜前列腺摘除术后尿失禁有多种类型，包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、真性尿失禁和混合性尿失禁。据报道，在接受腔内镜前列腺摘除术的BPH 患者中，16.6%～29.4%的患者术后6 个月内出现尿失禁，且0～3.3%的患者术后12个月内不能自动恢复而发展为永久性尿失禁［19］。HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁主要为急迫性尿失禁、压力性尿失禁和充溢性尿失禁，而真性尿失禁相对少见［20］。对于HoLEP 术后尿失禁的发生率，不同报道间存在显著差异。有报道称，HoLEP 术后1 个月尿失禁的发生率超过40%，术后3、6 个月分别为36%、33%［21］。另有研究表明，HoLEP术后尿失禁的发生率为4.9%～12.5%，且大部分在术后1 年内恢复［10］。而我们前期研究发现，HoLEP 术后短期尿失禁的发生率约为14.5%［22］。目前，对TUPKEP 术后尿失禁的报道相对较少。陈斌等［23］报道，TUPKEP术后尿失禁的发生率约为13.8%。而王永忠等［24］研究显示，TUPKEP术后尿失禁的发生率高达43.1%。HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁在不同研究间如此显著的差异可能与对尿失禁的定义和评估的时间不同有关。

2.1 HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁产生的原因 造成HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁的原因众多，目前普遍认为与以下4 个因素有关［25］。第一，前列腺增生的腺体较大，剜除后前列腺窝空虚，膀胱颈及尿道前列腺部尚未回缩，尿道压力显著降低，而尿道外括约肌暂时性功能失调，从而导致尿失禁的发生。第二，手术过程钝性分离时镜鞘摆动过大、用力过度致使内外括约肌受压，造成括约肌机械性损伤，从而引起尿失禁。第三，手术过程中需要反复热凝止血或由于所使用的设备热效应深度过深，对尿道括约肌造成热损伤所致尿失禁。第四，术者手术经验不足或手术技巧不熟练。此外，影响HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁发生的危险因素还包括患者年龄、膀胱和尿道功能障碍、盆底肌松弛、大体积增生的腺体长期压迫使外括约肌过度伸长、留置导尿管时间过长、前列腺窝和尿道局部感染或水肿等［21，26］。最近DAS 等［27］报道，HoLEP 术中使用激光的能量、激光剜除时间、切除前列腺体积以及术前前列腺大小、国际前列腺症状评分、生活质量评分均与术后尿失禁的发生有关。该研究还发现，术前对于导尿排尿的依赖与术后尿失禁有关，其原因尚不清楚，可能是因为需要导尿的BPH 患者前列腺增生较严重，需要更长的手术操作时间，进而增加了对尿道括约肌的损伤概率，从而导致HoLEP术后更易发生尿失禁。

2.2 HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁预防探索 虽然大多数BPH 患者术后急迫性尿失禁和较轻的压力性尿失禁在经盆底功能锻练和药物治疗后3～6个月内恢复，但仍严重影响患者术后生活质量。而对于部分中重度压力性尿失禁和真性尿失禁患者，往往发展为永久性尿失禁［2］。因此，从手术层面探讨预防术后尿失禁的发生一直受到临床医师关注。

大量研究表明，HoLEP 和TUPKEP 术后尿失禁的发生与手术过程中尿道括约肌损伤显著相关，部分外科医生已经尝试通过改良剜除技术来保护尿道括约肌，以降低术后尿失禁的发生率［21，28］。如在Gilling 的方法基础上，保留10 点至2 点处部分前列腺尖组织，术后压力性尿失禁的发生率明显降低［29］。此外，由于HoLEP 和TUPKEP 一般采取逆行剥离，首先切开前列腺尖部黏膜，然后将腺体从前列腺尖部逆行剥离至膀胱颈，该过程中反复的杠杆作用可能导致尿道括约肌压伤，进而增加术后尿失禁的发生。TOKATLI 等［30］认为，持久性尿失禁可能是由于逆行剥离时外括约肌过度拉伸所致，而非顺行性剥离所致。因此，ENDO 等［31］提出了HoLEP 前后剥离的方式，不仅简化了前列腺尖部的操作，而且减少了对尿道括约肌的损伤和术后尿失禁的发生。有研究还发现，准确及时地将外括约肌与腺体组织分离、术中应用润滑剂、适当降低激光能量亦可改善尿道括约肌的机械损伤和热损伤，从而降低术后尿失禁的发生风险［32］。但这些改良技术并没有达到临床预期，这是因为男性尿控相关的解剖结构和机制相对复杂，而且前列腺本身也参与维持后尿道长度、宽度和张力，维持膀胱颈和膜部尿道的形态以及保持括约肌的着力点等，而切除前列腺和保持尿控结构稳定本身就相互矛盾，从而造成了这一难题。

本团队长期致力于HoLEP 和TUPKEP 术式的推广以及男性尿控相关解剖结构及其机制的研究，认为术者在术中要熟悉前列腺周围与尿控相关的解剖结构和机制，通过尽可能地保留尿控相关的解剖结构来预防严重尿失禁的发生。本研究团队针对前列腺的解剖特点和HoLEP 的手术特点，对传统“三叶法”HoLEP 的技术在细节上做了改良，主要是保留部分近端尿道括约肌中的前列腺前括约肌和远端尿道括约肌中的前列腺被动括约肌，并注意避免撕裂或拉伤远端尿道括约肌中的横纹肌括约肌，结果发现术后短暂性尿失禁的发生率由既往的14.5%［22］降至3.6%［33］。

随着手术经验的积累和对前列腺周围尿控解剖结构的进一步认识，本团队近年对HoLEP 的手术细节又进行了改良。具体改良和注意事项如下：①精阜旁5、7 点切开尿道寻找前列腺包膜时，切口不要向远端超出精阜，避免损伤膜部横纹肌括约肌两侧的锚定部位；②在5、7点切沟分叶时，尽量保留膀胱颈的环状肌纤维；③切中叶前，先弧形切断尿道内口处的黏膜和平滑肌，以求保留一定距离的近端尿道括约肌（PUS）近端部分；④横断精阜近端与前列腺中叶间的尿道时，可以距离精阜1 cm 以上离断，以求保留较多的PUS远端部分；⑤切除侧叶前，先在精阜平面环状切断尿道和平滑肌括约肌（SMS），这样就在侧叶表面预切了一个裂口，当镜鞘进入侧叶腺瘤与包膜剜除时，镜鞘尖部内抬腺体形成内翘腺体的力量，镜鞘体部压在预切裂口远侧形成向外推的力量，两种相反的力量使侧叶尖部剥离出来，既保留了部分SMS，又可避免损伤横纹肌括约肌；⑥剜除左叶时从5点逆时针向上剥离，剜除右叶时从7点顺时针向上剥离，尽量都不超过12 点；⑦当离断前列腺尖部12 点处与尿道相连组织时，需紧贴腺体离断，以便保留较多的SMS，维持尿道狭窄处闭合压；⑧剥离两侧叶近膀胱颈时，尽量靠近腺体切开膀胱颈进入膀胱，此时再切断，以便保留更多的PUS；⑨HoLEP 要多利用钬激光的爆破能剥离，尽量不使用镜鞘剥离，以减少杠杆作用对横纹肌括约肌的拉伤。在临床实践中，我们严格遵循以上方法，BPH患者术后尿失禁的发生率明显降低。更重要的是，我们已经将这些改良方法运用到TUPKEP 中，并对主动保留尿控相关结构的HoLEP 和TUPKEP 进行比较，结果发现两种术式治疗BPH 均取得了较好的临床效果，但HoLEP 剜除效率相对更高，止血和预防再出血效果更好，对尿控相关结构的保护程度更高，患者术后恢复速度更快［34］。

综上所述，HoLEP 和TUPKEP 治疗BPH 的临床疗效显著，但目前HoLEP 和TUPKEP 在临床上尚未广泛开展，其原因除了学习曲线长外，相对较多的术后并发症也是影响其临床推广的一个重要原因，尤其是术后尿失禁。随着对这两种术式的不断探索与改进，HoLEP 和TUPKEP 必将取代传统TURP 术式成为微创治疗BPH的金标准。