颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁评估工具研究进展

李星茹，周甜甜，毕蒙蒙

(南昌大学a.护理学院； b.第二附属医院血管外科，南昌 330006)

焦虑和抑郁是造成全球疾病负担的2个重要因素[1]，颅内动脉瘤患者初步确诊时，由于缺乏对疾病知识的了解、身体角色及职能的突然变化，焦虑、抑郁情绪随之产生[2]。VETKAS等[3]指出大多数颅内动脉瘤患者身体康复良好，但多伴有焦虑及抑郁情绪，可加重病情变化，影响患者的治疗和生活质量。因此评估颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁情绪尤为重要。而目前国内关于颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁评估工具的研究较少。本文综述颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁评估工具，以期为研究者选择适合的评估工具提供参考，以便其针对性地采取护理措施，降低不良心理对治疗的影响，进而提高患者的生活质量。

1 颅内动脉瘤与焦虑及抑郁情绪

颅内动脉瘤是颅内动脉管壁局限性扩张产生的脑血管瘤样突起[4]，患病率为3.2%，病死率为50%[5]。动脉瘤具有潜伏性，通常出血时才会发病[6]，并发症多且风险极大[7]。随着显微神经外科技术的发展，用显微外科夹闭塞动脉瘤成为治疗的金标准。后来，脑血管导管技术和外科血管造影术的出现，使创伤小，疗效好的血管内栓塞术逐渐发展[8]，但其作为强烈的应激源，给患者带来了不同程度的焦虑、抑郁情绪。SU等[2]报道，超过70%的颅内动脉瘤患者有轻微至严重的焦虑和抑郁情绪，其中女性焦虑更为突出[5,9]。20%行开颅或介入治疗的患者在术后会出现不同程度的焦虑和抑郁情绪[10]，易发生行为改变，影响患者治疗效果和生活质量。

2 颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁常用评估工具

2.1 医院焦虑与抑郁量表

医院焦虑与抑郁量表(HADS)是由ZIGMOND等[11]研制的用于筛查焦虑及抑郁的自评量表，而非诊断工具。该量表含焦虑量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)，评分等级为无症状(0～7分)、轻度(8～10分)、中度(11～14分)和重度(15～21分)[12]。11分为两子量表的临界值，但该临界值选择仍然存在争议[13]，可能与受试者及其所在环境存在差异有关。HADS-A以行为出现频次量化焦虑程度，不能充分检测出特定的焦虑障碍[14]，该量表参考文献较为陈旧，且忽视躯体症状[15]。通常焦虑较抑郁出现较早，此时HADS可为提前出现焦虑的颅内动脉瘤患者提供早期干预措施[15]。PALA等[5,16-17]运用HADS对颅内动脉瘤患者进行评估，证明个体化健康宣教对焦虑抑郁具有改善作用；VON VOGELSANG等[9]指出HADS-D对重度抑郁患者筛选率更高。HADS总Cronbach’s α为0.91，各子量表的内部一致性较高(HADS-A的Cronbach’s α为0.68～0.93，HADS-D的Cronbach’s α为0.67～0.90)[18],敏感性和特异性均≥0.80，焦虑和抑郁分量表重测信度分别为0.91和0.82[9]。HADS量表简短方便，耗时约2～5 min,但有关其维度结构及信度研究较少[13]，且大多数HADS准确性研究中因样本量太小，无法精确估计其准确性[15]。

2.2 汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表

汉密尔顿焦虑量表(HAMA)又称HARS，是由HAMILTON[19]于1959年编制的用于医生评定焦虑、抑郁症状严重程度的量表，目前已被翻译为多种语言，被作为近年来设计量表的基准[20]。该量表设计的最初目的是将其用于焦虑症患者(由于压力产生焦虑)，即其并不能诊断伴有其他病理的焦虑症。该量表共14个条目，每一个条目都以数字为基础进行评分，从0(不存在)到4(严重)，并涵盖心理和躯体症状。总分评定为：1)无焦虑(0～7分)；2)可能焦虑(8～14分)；3)肯定焦虑(15～21分)；4)明显焦虑(22～29分)；5)严重焦虑(≥30分)。该量表对于区别焦虑和抑郁备受争议[20]。HAMA能较好地反映疾病严重程度，其总分评定的重测信度为0.93，各单项症状评分的重测信度为0.83～1.00，具有良好的信效度[4]。1年后，HAMILTON[20]编制汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，该量表的评分等级为无抑郁症状(<7分)、轻度抑郁(7～17分)、中度抑郁(18～24分)和重度抑郁(≥25分)。HAMD总分评定的信度系数r为0.88～0.99，具有良好的信效度，将HAMA、HAMD与认知量表联合应用于颅内动脉瘤患者，表明焦虑、抑郁情绪与认知水平呈负相关[4]。朱园园等[21]在探究聚焦护理模式对血管内介入栓塞术治疗的颅内动脉瘤患者的影响时，运用HAMA和HAMD进行评估，表明该模式可减轻患者焦虑及抑郁情绪。但HAMA和HAMD均属于他评量表，评估过程具有复杂性，且对评估人员的技术要求高，临床医生评估症状严重程度的方式可能会降低量表的可靠度，因此两量表对于病情的反映的有效性仍存在争论[20]。该量表的执行时间为12～15 min,完成量表所需的时间、经验和培训，可能使其在临床使用中受到一定的限制。

2.3 焦虑自评量表和抑郁自评量表

焦虑自评量表(SAS)是由ZUNG[22]于1971年基于美国主要精神病学文献中列出的诊断标准编制而成，是分析患者焦虑症状的临床工具。该量表共20个项目，采用1～4级评分法，其中正向题按1～4分计分；反向题按4～1分计分。总分为项目之和，共80分，总分乘1.25为得分。分为存在焦虑状况(>50分)、轻度焦虑(50分≤得分<60分)、中度焦虑(60分≤得分<70分)和重度焦虑(≥70分)[3,7,23]。得分越高，焦虑程度越重。该量表Cronbach’s α系数为0.897，重测信度为0.913[22]。而抑郁自评量表(SDS)从构造的形式到具体评定方法都与SAS相似，临床应用中易出现混淆[24]。SDS按症状出现频度评定，分为没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间4个等级[7,23,25]。SDS[26]条目选择是基于对抑郁症状的因素分析研究，包含20个条目，每个条目采用1～4分4级评分法计分。总分计算方式与SAS相同，分为存在抑郁状况(>50分)、轻度抑郁(50分≤得分<60分)、中度抑郁(60分≤得分<70分)和重度抑郁(≥70分)。梁培银等[27]在对颅内动脉瘤栓塞术围手术期患者的研究中，运用SAS和SDS进行评估，并指出认知行为干预对患者应激反应具有改善作用。该量表的信度为0.92，Cronbach’s α系数为0.788。有文献[4,25,28]认为SAS和SDS信效度良好，且不受年龄、性别、经济地位、文化背景、专业等因素的影响，能直观反映患者主观感受，简单易行。因SAS和SDS具有较好的信度且方便易行，目前已广泛应用于初筛、情绪评定、调查和科研中。但这类自评量表中的条目内容具有普适性，未来研究应探索出针对颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁的评估工具。另外SAS、SDS与HAMA、HAMD得出的症状严重程度级别一致性不高，不能直接等同于医生评定的临床症状严重程度[4,29]。

2.4 状态-特质焦虑问卷

状态-特质焦虑问卷(STAI)是SPIELBERGER等[30]于1970年编制的用以测量焦虑的常用工具，广泛应用于内科、外科及精神科[31]。该量表包含状态焦虑量表(S-AI)和特质焦虑量表(T-AI)。S-AI用于根据情境变化的短暂焦虑，如忧虑、紧张、担忧等；T-AI用于评定较稳定的焦虑、紧张性特质[32]。S-AI和T-AI均含有20项问题。S-AI的反应选项可评估当前情绪的强度:1)一点也不，2)有点，3)一般，4)非常；T-AI的反应选项可评估感觉的频率:1)几乎从不，2)有时，3)经常，4)几乎总是。目前，STAI的简短版本已被开发。陈熊虎等[33]在探究音乐疗法对颅内动脉瘤围手术期患者的影响时，采用STAI对其焦虑情绪评估，结果表明该疗法可改善患者的不良情绪。OTAWARA等[31,33]运用STAI对颅内动脉瘤患者手术前后的焦虑情绪进行评估比较，结果表明STAI是颅内动脉瘤患者焦虑情绪的有效评估工具。VON VOGELSANG等[9]采用STAI对破裂后的颅内动脉瘤患者焦虑水平进行测量，并指出STAI的分数在20～80分，分数越高表明焦虑程度越高[30]。T-AI与S-AI具有高度相关性，T-AI的重测信度较高于S-AI。STAI在国内外测试均具有良好的信度和效度，其中文版T-AI内部一致性信度为0.8825，中文版S-AI为0.9062[4,14,34]。但STAI的结构效度在区分焦虑和抑郁方面存在一定的局限性，尤其是T-AI。可能与该分量表是描述一种长期存在的特征有关，临床医生和研究人员在检测相对较短时间内焦虑情绪变化时，具有一定的限制[14]，一般来说，出于这一局限性，许多人选择单独使用S-AI。

2.5 贝克抑郁量表修订版

贝克抑郁量表修订版(BDI-IA)于1993年被修订[35]，用来评估与绝望和易怒相关的抑郁症状、负罪感、惩罚感以及身体症状(如疲劳、体重减轻)。BDI-IA含消极自我态度、消极情绪和躯体症状3个亚量表，共21个项目，是一份多项选择自述问卷。按0～3分4级评分法计分。总分越高，抑郁症状越严重，根据抑郁严重程度分为无抑郁(<10分)、轻度抑郁(10分～18分)、中度抑郁(19分～29分)和重度抑郁(≥30分)。12分为该量表的临界值。WENZ等[36]于2016年运用BDI-IA对偶然发现的颅内动脉瘤患者进行评估，证实有效干预可降低不良情绪的发生率，并指出BDI-IA的内部一致性和可靠性较高，Cronbach’s a系数约为0.85，敏感性为0.73，特异性为0.77；另有研究[37]表明子量表与总量表的预测能力无显著差异。该量表为筛查工具，并非诊断工具，可能会高估患者的抑郁症状[37]。随着BDI的不断修订，BDI-Ⅱ版本出现，尽管BDI-IA已被BDI-Ⅱ取代，它仍被广泛使用，是心理健康领域中使用最广泛的抑郁症状测量方法，但其在国内尚未被推广。

3 常用评估工具的异同点分析

上述用于测评颅内动脉瘤患者的量表在条目评分、条目数量等方面的异同点，见表1。

表1 颅内动脉瘤焦虑及抑郁评估工具信息

表1(续)

4 总结与展望

目前有关颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁评估工具尚无统一、客观标准。在国内，大部分评估工具得到广泛应用，且信效度良好，对临床实践具有重要意义，其中SAS、SDS以及HAMA、HAMD应用最为广泛，而HADS、STAI和BDI-IA应用较少，另外部分量表样本量小，且样本来源局限，未来应增加此类量表在颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁评估相关研究中的应用，扩大样本量及样本来源，进一步证实量表的有效性。上述量表大多已经被汉化，都具有各自的特点，但缺乏本土特色且专门针对颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁情绪的评估工具，未来仍需进一步对如何选取评估工具，选取何种评估工具进行探讨，并结合我国的国情，完善已有工具，研制出适合颅内动脉瘤患者焦虑及抑郁情绪的评估工具，以期能科学、准确、客观地评估颅内动脉瘤患者不良心理，进而采取有效的心理干预措施，降低焦虑及抑郁对治疗的影响。