Narcotrend监测下地佐辛在鼻内镜手术中不同给药时机对麻醉效果的影响

王肯如，林宏彬，杜瑞明，游志坚

(汕头大学医学院第二附属医院麻醉科，广东 汕头 515000)

鼻内镜手术因其创伤小，治疗效果好等特点，现已广泛应用于临床。由于手术需要，手术过程中往往需要进行控制性降压[1]。临床一般采用加深麻醉及应用扩血管药物等方法进行控制性降压。以往麻醉医生多凭经验判断麻醉深度，但这容易引起麻醉过深，导致一系列的不良反应[2]。Narcotrend是一种能够定量反映麻醉深度的仪器，能指导麻醉药物的合理使用[3]。在鼻内镜手术中进行Narcotrend监测，可预防麻醉过深，使控制性降压更安全有效。鼻内镜手术对镇痛的要求较高，地佐辛作为一种新型的混合型阿片受体激动拮抗剂，具有良好的镇静和镇痛作用，且不良反应较少，一般不会出现明显的呼吸抑制，成瘾性发生率也极低，故在临床麻醉中广泛应用。已有研究发现，地佐辛用于鼻道手术时可减少患者麻醉恢复期躁动情况的发生[4-5]。地佐辛不同给药时机对麻醉效果的影响尚未有报道，所以本研究通过Narcotrend监测控制麻醉深度，观察地佐辛在不同时机给药对鼻内镜手术麻醉效果的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月于汕头大学医学院第二附属医院行鼻内镜下鼻道手术患者120例。纳入标准：诊断明确，需行鼻内镜手术；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～60岁，体重45～70 kg，体重指数＜30 kg/m2。排除标准：有高血压，糖尿病等慢性病病史；有慢性疼痛病史、药物过敏史以及长期服用阿片类药物史。将患者按地佐辛不同给药时机随机分为空白对照组(N0组)、术前15 min给药组(N1组)、术毕前30 min给药组(N2组)、术前15 min及术毕前30 min联合给药组(N3组)，每组30例。本研究经汕头大学医学院第二附属医院医学伦理委员会审核通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉通道，静滴复方乳酸钠林格氏液6～8 mL/(kg·h)，常规监测患者心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。常规Narcotrend监测，术中控制Narcotrend指数在D2～E1之间。麻醉诱导：各组麻醉诱导用药一致，咪达唑仑0.04～0.05 g/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲库铵0.8 mg/kg，2～3 min后喉镜暴露声门经口明视插入加强型气管导管机械通气。呼吸模式为容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比为1∶2，呼吸频率为12次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持用药：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，异丙酚2～8 mg/(kg·h)，阿曲库铵0.4～0.5 mg/(kg·h)。控制性降压使用硝酸甘油0.5～2 μg/(kg·min)静脉泵注，控制平均动脉压在50～70 mmHg之间。术中如出现心动过速(心率＞100次/min)，给予艾司洛尔20 mg/次。手术关键步骤结束后停止泵注硝酸甘油，术毕前30 min停止泵注阿曲库铵。N0组患者麻醉过程中不使用地佐辛，N1组患者于术前15 min静脉注射地佐辛0.15 mg/kg，N2组于术毕前30 min静脉注射地佐辛0.15 mg/kg，N3组于术前15 min静脉注射地佐辛0.05 mg/kg，术毕前30 min再次静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。手术填塞止血时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 观察指标

记录患者入室后静卧10 min(T0)、手术开始时(T1)、术中降压后10 min(T2)、术中降压后30 min(T3)、术毕前30 min(T4)、手术结束时(T5)和术毕拔管后10 min(T6)等时间点的平均动脉压；记录手术时间、出血量、呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间；记录使用硝酸甘油的患者例数和硝酸甘油的用量；评定各组患者术后苏醒期躁动情况及疼痛程度。采用Ramsay评分评价镇静程度，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼之不应；其中5～6分为镇静相对过度[1]。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者苏醒后的疼痛程度，评价尺0分为无痛，无任何疼痛感觉；1～3分为轻度疼痛，不影响工作和生活；4～6分为中度疼痛，影响工作但不影响生活；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活[1]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

各组患者的年龄、体重、手术时间和出血量等差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较 (±s，n=40)

表1 各组患者一般资料比较 (±s，n=40)

组别N0组N1组N2组N3组F值P值年龄/岁40.93±10.92 37.20±10.52 40.13±10.36 37.20±10.77 1.008 0.392体重/kg 64.45±7.38 64.53±7.35 65.10±7.36 62.87±7.48 0.669 0.573手术时间/min 73.53±31.10 72.77±14.99 73.86±23.00 71.63±22.26 0.861 0.463出血量/mL 30.00±4.08 31.50±3.46 31.33±3.88 32.06±5.31 0.098 0.961

2.2 地佐辛不同给药时机对术中情况的影响

如表2所示，N1组患者的平均动脉压在T1～T3时间点与 N0、N2 组相比降低(P＜0.05)，T6时与N2、N3组相比增加(P＜0.05)；N2组患者的平均动脉压在T5时间点较其他组降低(P＜0.05)；N1～N3组患者与N0组相比，术中的硝酸甘油用量均减少(均P＜0.05)。结果说明术前给予地佐辛能降低术中平均动脉压，保持术中循环稳定。而术中给予地佐辛，能降低麻醉复苏期的平均动脉压，维持循环稳定。在围手术期应用地佐辛可减少术中使用降压药的情况，硝酸甘油的用量也降低。

表2 地佐辛不同给药时机对患者术中情况的影响 (±s,n=40)

表2 地佐辛不同给药时机对患者术中情况的影响 (±s,n=40)

1)：与N0组比较，P＜0.05；2)：与N1组比较，P＜0.05；3)：与N2组比较，P＜0.05；4)：与N3组比较，P＜0.05。

用量/mg 0.32±0.91 0.08±0.451)0.04±0.021)0.07±0.091)组别N0组N1组N2组N3组平均动脉压/mmHg T0T1T2T3T4T5T6硝酸甘油使用例数96.09±7.45 95.60±7.895 98.41±7.74 94.26±10.72 89.20±7.77 82.81±9.891)3)88.17±9.722)85.43±9.56 89.36±8.86 83.05±9.571)3)87.63±8.012)85.22±6.67 85.88±7.47 79.35±6.071)3)86.81±10.672)4)81.04±7.17 85.49±7.94 79.66±6.761)78.67±11.111)81.91±7.25 88.22±8.15 82.73±6.471)3)77.24±10.421)2)4)83.74±8.06 79.13±13.27 84.43±9.083)4)76.50±12.742)77.73±9.73 8545

2.3 地佐辛不同给药时机对术后麻醉复苏的影响

如表3所示，N1～N3组患者与N0组相比，术后Ramsay镇静评分均增加(均P＜0.05)，VAS评分均减少(均P＜0.05)；N1组患者与其他3组相比，术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均减少(均P＜0.05)；N2组患者与其他3组相比，术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均增加(均P＜0.05)，VAS评分减少(P＜0.05)。结果说明在围术期应用地佐辛麻醉可降低缓解患者术后疼痛，减少苏醒期躁动；同时术前应用地佐辛可降低麻醉复苏时间，而术中给予地佐辛虽然会延期麻醉复苏时间，但能更好的减少患者术后疼痛。

表3 地佐辛不同给药时机对患者术后麻醉复苏的影响 (±s，n=40)

表3 地佐辛不同给药时机对患者术后麻醉复苏的影响 (±s，n=40)

1)：与N0组比较，P＜0.05；2)：与N1组比较，P＜0.05；3)：与N2组比较，P＜0.05；4)：与N3组比较，P＜0.05。

组别N0组N1组N2组N3组自主呼吸恢复时间/min 12.46±8.43 8.90±3.831)3)4)20.50±10.101)2)4)13.33±7.54苏醒时间/min 13.60±7.4 9.60±4.721)3)4)22.33±10.251)2)4)15.86±7.41拔管时间/min 17.60±8.21 12.93±5.551)3)4)26.63±8.481)2)4)18.37±8.36 Ramsay评分1.11±0.52 2.02±0.671)1.92±0.241)2.08±0.361)VAS评分5.62±1.51 2.03±1.471)1.71±1.361)2)4)1.91±1.451)3)

3 讨论

Narcotrend是一种新型的脑电/意识麻醉深度监测系统，能较为可靠地反映麻醉深度。一般Narcotrend监测分级可分为A～F级，D2～E1为一般手术最佳麻醉深度[3]。黄锡强等[6]研究表明Narcotrend监测下行鼻内镜手术可以降低麻醉药用量，减少患者苏醒时间。本研究中使用Narcotrend监测控制麻醉深度于D2～E1之间，指导麻醉药物的合理使用。

适当的镇痛既有利于减少鼻内镜手术的麻醉药物使用与麻醉复苏并发症，又可以降低镇痛药物过量引起的呼吸抑制等风险。地佐辛是一种苯吗啡烷类衍生物的阿片类药物，以往认为地佐辛主要是激动κ受体起作用。最新研究证实地佐辛不仅部分激动μ受体、拮抗κ受体，还可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收从而发挥作用[7-8]。地佐辛的相关药代动力学研究表明，地佐辛静脉注射15 min内可起效，平均终末半衰期为2.4 h，其镇痛作用可持续至给药后6 h，并有轻度的镇静作用，由于不激活δ受体，因此可提高舒适度[9]。苏珍等[10]研究结果显示，鼻内镜手术中使用地佐辛超前镇痛，不仅能保持气管拔管时血流动力学的平稳，还能减轻患者术后疼痛。本研究显示无论术前、术中使用地佐辛，均能减轻患者术后躁动及疼痛，提高术后舒适感。肖天科等[4,11]研究发现，使用0.15 mg/kg地佐辛能有效减少行鼻内镜手术患者术后躁动情况的发生，术中镇痛和镇静效果也较好。本研究发现在统一的麻醉深度及麻醉用药的基础上，术前应用地佐辛能缩短苏醒、拔管和呼吸恢复所用时间，这可能是因为术前使用地佐辛使整个手术过程及术后疼痛高峰期都在其镇痛有效期内，所以能减轻手术疼痛引起的应激反应，并有效预防瑞芬太尼停药后的爆发性疼痛，并能维持良好的术后镇痛效果和血流动力学稳定，有利于麻醉的平稳复苏。本研究还发现，虽然地佐辛的镇静效果弱，但是当给药时间接近拔管时间时，其微弱的镇静效果依然会成为苏醒延迟的原因。

综上所述，在Narcotrend监测下，围手术期使用地佐辛能降低鼻内镜手术中降压药物的使用，更有效地缓解术后疼痛，减少苏醒期躁动。相比其他用药时机，术前给予地佐辛能够降低麻醉复苏时间，而术中给予地佐辛虽然会延长麻醉复苏时间，但能减少患者术后疼痛。这可为临床麻醉工作中地佐辛的使用提供参考，有利于提高麻醉质量和安全系数，保证患者的生命安全。