史纪教授从“温邪则热变最速”论治儿童肺炎支原体肺炎

管志伟，赵 琼，丁 樱，宋桂华，孙晓旭，郭彦荣，张美丽，于素平，史 纪*

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.成都中医药大学，四川 成都 610072；3.武陟县中医院，河南 焦作 454000)

史纪教授系河南中医药大学第一附属医院儿科教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国老中医药专家传承工作室建设项目指导专家，河南省首届中医药青苗人才培养项目指导老师。史教授少承庭训、立志岐黄，潜心幼科医教研工作50余载，治学严谨、学验颇丰，擅长中医药防治儿童呼吸系统疾病，尤擅从温论治。

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)发病率呈逐年增加趋势，约占社区获得性肺炎10%～40%，其中3～15岁儿童占7%～30%[1-2]。文献显示本病好发于冬春季节，具有流行性、潜伏期和传染性特点[3-4]，感邪后首见肺卫病症，符合温病之“温邪上受”的发病特点。MPP起病急骤、热象显著、症状严重、进展迅速、并发症多见[5-6]的特点与“温邪则热变最速”的理论极为相似，故史纪教授从温病之“温邪则热变最速”论治儿童MPP，介绍如下。

1 “温邪则热变最速”理论内涵

“温邪则热变最速”理论首见于《温热论》：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”[7]，热变即化热、传变之意，此论言伤寒之邪蕴郁化热缓慢，传变尚需过程，而温邪热变极为迅速。《温病条辨》：“温者热之渐，热者温之极”[8]，即言之温与热程度不同，且温邪属阳，极易化热，其化热最速体现在起病急骤、热像显著上，合《温热经纬》：“春季温暖，风温极多，温变热最速”[9]之意。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[9]；《温热论笺正》又言：“温邪犯肺，即传心包，上焦不治……即传下焦，伤人之阴最易，故曰热变最速”[10]，此皆述之病情进展迅速、症状骤然加剧，合温病传变最速之意。因此，“温邪则热变最速”不仅涵盖温邪起病急骤、化热迅速、热象显著的含义，而且具有病情严重、传变迅速的特点，即“热变最速”当为化热与传变皆速[11]。

2 疾病溯源

MPP好发于温病盛行之冬春季节，与“春月风邪用事，冬初其暖多风，故风温之病多见于此”[8]之论相合；《黄帝内经》云：“冬伤于寒，春必温病”；《时病论》又言：“风温者，亦由冬受微寒，至春感风而触发”[12]，此为温邪内伏于里、春季乃发之论，与MPP具有潜伏期相符。“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多……轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺”[7]，其论述符合MPP阵咳喘憋症状，且与温病“温邪上受”发病途径一致。起病急骤、热象显著、症状严重是MPP的典型特点，此特点与“温邪则热变最速”内涵颇为相似，且本病进展中易出现干咳无痰、口鼻干燥等化燥伤阴征象，与“温邪致病、最易伤阴”观点吻合，且MPP进展迅速、并发证多见，恰与温邪易于传变相符。古代医籍虽无“支原体肺炎”明确记载，但依据温邪致病的理论，结合MPP的发病特点、证候要素、演变规律及现代医学对本病的认识，可归属于“温病”范畴。

3 基于“温邪则热变最速”阐释MPP病机

儿童MPP具有起病急骤、热象显著、症状严重、进展迅速、并发症多见的特点，与“温邪则热变最速”内涵相符，史教授基于“温邪则热变最速”理论阐释MPP病机特点，为该病从温论治奠定基础。

3.1 温邪作祟，化热最速

小儿脏腑娇嫩、藩篱疏薄，最易感邪，温邪上受，首犯肺金，因“温者火之气，风者火之母，火未有不克金者”[8]，故“风温入肺，肺气不通，热渐内郁”[7]，进而见“头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚”[8]之肺卫病证，此与MPP初期证候吻合。又因“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气著人，气血皆化为热也”[7]，故而感邪之后迅速从阳化热，进而火热炽盛，灼伤肺金，呈现壮热者，甚则发惊痫、咳嗽而咯脓血之MPP极期证候，此为“化热最速”最佳体现。若MPP之邪内潜于“纯阳”之体，结为伏邪，迅速从阳化热，热化为毒，热毒为祟，结成窠囊，盘踞脾肺连络之间，一有感触，病自里发，骤然起病，初起即为一派里热炽盛证候，阵咳喘憋严重，故MPP之内潜温邪，亦有“化热最速”的显著特点。

3.2 热而势急，传变最速

MPP之上受或内潜温邪浸淫机体，从“纯阳”之体迅速化热，形成温热邪毒，内炽于里，壅滞气机，郁热不解，每易生变，如《素问玄机原病式》言：“热甚则腠理闭而郁结也”“怫郁而气液不能宣通也”“郁结不开，怫热转甚”[13]，故此阶段以“热”为源，以“变”为末。温热不解，迅速“逆传心包”、内陷厥阴而出现神昏、谵语、惊厥之病证，可谓病情进展急骤，“温邪热变最速”之体现，与MPP合并高热惊厥相合。温邪势急而郁滞不解，化生毒邪，如《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”[14]；邪毒壅结，灼津炼营，络伤血凝，《金匮要略》言：“热之所过，血为之凝滞”；热毒炼津成痰，痰凝气阻，血脉凝滞进一步加重而成血瘀。热、毒、痰、瘀互结，则变证多端，若痰热互结，闭阻肺络而迅速出现咳嗽阵作、气促鼻煽不已，出现MPP症状严重且肺部体征不著；若热壅血腐，形成肺痈而见咯吐腥臭脓痰，甚或血痰，与MPP并发脓血胸、肺坏死一致；气为血帅，若毒热郁阻肺气，气机不利，脉道涩滞，则会出现颜面唇甲紫绀、舌质紫暗等心脉瘀阻的证候，或心失所养、心气不足、心阳虚衰而出现面白肢冷、呼吸急促、心烦不安、脉微欲绝，甚或内闭外脱等危重之症，此与MPP并发心衰相合。

3.3 热毒互结，血凝络伤

温邪热变，化毒化火，蒸血致凝，灼津成痰，热、毒、痰、瘀互结，致MPP壮热不已，阵咳喘憋不止，病情缠绵难愈，邪正相争，耗伤心肺气阴，正气已虚，邪毒已去，血凝络伤已成，渐成痰瘀络阻之证，或痰湿壅肺，久留不散，肺络不通；亦或痰湿蕴而化热，肺肾之阴进一步灼伤，津血不足，聚而成瘀，旧血不去，新血不生，肺伤不愈，咳嗽久而不愈，肺脾肾虚，终致MPP并发肺不张、肺栓塞或间质性肺炎之咳嗽、喘憋时作等证候[15]。

3.4 温邪热变，最易伤阴

温为阳邪，浸淫机体，化生邪毒，伤阴耗液，如《景岳全书》云：“阳邪之至，害必归阴”[16]，吴氏亦言：“春温、夏热、秋燥所伤皆阴液也”[8]“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也”[8]，诸论皆言温邪热变、最易伤阴。温邪上受，首先犯肺，肺津先伤，热邪不解，肺阴已伤，则见MPP恢复期干咳无痰、口鼻干燥等症状。温邪炽盛，暗耗营阴，阴损及阳，气阴两虚，则见MPP并发心悸、乏力、胸闷等心肌损伤之证。若邪不逆传，顺传至胃，胃为燥土，燥热相合而耗伤胃津，但津伤较轻，故出现口干口渴、便秘等症状。小儿阴常不足、阳常有余，且肾常虚，故病至后期，邪热久羁，传入下焦，耗伤肝肾之真阴，则见MPP干咳反复不愈，甚或虚风内动而出现抽动证候。因此，温邪热变、最易伤阴亦合MPP发病特点。

4 紧扣病机，辨证论治

史纪教授基于“温邪则热变最速”理论指导，将其分为初期、极期、变证期、恢复期，而阴伤络阻贯穿始终，根据其“热变”演变规律进行辨证论治。

4.1 温邪初犯，清透为要

温邪上受，初犯肺卫，肺卫郁痹，宣降失司，出现发热、头痛、微恶风寒、咳嗽等肺卫表证，因“肺气不通、热渐内郁”，又“温邪化热最速”，故微恶风寒转瞬即逝，身热渐重，咳嗽加剧，口渴即现，此为MPP初期之证。史教授认为此期治疗当承“温邪为阳，则宜轻散”[9]“治上焦如羽”思想以清透为要，兼以先证而治、截断扭转，以桑菊饮合宣痹汤加减治疗。桑菊饮、宣痹汤系清透之经典方剂，主治风温犯肺、温湿郁肺证，组方精妙，自不赘述。桑菊饮重在辛凉透散，方中芦根佐治温邪伤津之虑；宣痹汤宣畅郁痹之肺气，且兼顾祛除温邪化湿之功。温邪初犯、化热已始，史教授主张先证而治、截断扭转，以防邪热入气难治，常在上方中加入黄芩、大青叶、僵蚕、蝉蜕。黄芩清肺止咳，兼顾清化温邪湿热；大青叶苦寒，能清热解毒、凉血止血，又专主温邪热病，合黄芩、桑菊饮中连翘以清热解毒，防邪由卫入气。僵蚕、蝉蜕入肝肺经，前者功擅熄风止痉、解毒散结，后者专主清热透邪、利咽解痉，二者相合可清热透邪、熄风止痉，以防温邪“逆传心包”之变。

4.2 热炽于里，解毒为重

上受温邪或内潜伏邪，迅速从阳化热，邪炽于里，结成窠囊，盘踞脾肺连络之间，邪毒壅肺，灼伤肺金，呈现一派高热持续、阵咳喘憋、嗽而咯血、口渴无汗等危重征象，此为MPP极期之证。史教授认为此期治疗当以解毒为重，兼顾清热化痰、活血化瘀，谨防传变，以清瘟败毒饮合清金化痰汤加桃仁、红花治疗。清瘟败毒饮系治疗温热邪炽经典方剂，重在清气凉营，达“火郁发之”之意，组方精当，自不必言。清金化痰汤系《医学统旨》重要方剂，方中黄芩走中上焦以攻逐邪热、清泻肺胃，尚可泄热存阴[17]；知母苦寒泻火、滋阴润燥，能“泻阳明独胜之热”[8]；栀子清热凉血解毒，通泻三焦火热。三药苦寒，可佐清瘟败毒饮苦咸甘寒之品清热泻火、存阴保津，切《黄帝内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”之论。瓜蒌仁、川贝母、橘红、桔梗、茯苓共奏清热润肺、理气化痰、逐瘀排脓之功，桑白皮泻肺平喘，麦门冬兼顾温邪伤阴；茯苓不仅可祛温湿，合甘草尚可健脾护胃，谨防寒凉伐胃；桃仁、红花专于营血瘀滞。因此，该期选清瘟败毒饮合清金化痰汤加桃仁、红花不仅重在泻火解毒、养阴润肺、清化痰瘀，而且兼顾阴伤湿滞、寒凉伐胃、防热传变之嫌。

4.3 变证多端，尤重清化

温邪势急而郁痹不解，化毒为火，灼津炼液，凝滞血脉，致热、毒、痰、瘀互结，出现壮热不已、神昏、谵语、抽搐，斑疹隐隐，喘促鼻煽，咯吐腥臭脓痰，面唇紫绀，甚或面白肢冷、呼吸急促、心烦不安、脉微欲绝等内闭外脱等危重之症，此为MPP病证期，以高热惊厥、胸腔积液、脓血胸、肺坏死、心衰为主要并发症，偶有皮肤黏膜受累而出现斯-琼综合征[18]。史教授认为此期治疗重在清化，所谓清化即清营凉血、化痰散瘀之法，临证以苇茎清肺汤加减治疗。该方由苇茎汤、清肺汤、犀角地黄汤加地骨皮、葶苈子、大青叶、鱼腥草、生石膏、红花、太子参组成。苇茎汤功擅清肺化痰、逐瘀排脓，主治热毒壅滞、痰瘀互结之脓血胸、肺坏死，该方配伍严谨，自不阐述。清肺汤(《医宗金鉴》)由麦冬、天冬、知母、川贝母、甘草、橘红、黄芩、桑白皮组成，重在清化肺经燥热，兼顾邪毒灼津之虑。犀角地黄汤直入血分以清营凉血、开窍散瘀，合大青叶、鱼腥草、生石膏及清肺汤中知母以清热解毒、透热转气，正合“入营犹可透热转气”[7]之法，解陷“逆传心包”之害。红花合犀角地黄汤、苇茎汤中芍药、丹皮、桃仁以加强活血化瘀之力，因活血化瘀之品合益气养阴太子参既防癖热证重之心脉瘀阻变证，又防清热凉血药物凝滞之弊，尚能散血分伏火，条畅气机，助血分之热外达[19]。该期辨治组方重在清化，兼顾热、毒、痰、瘀互结之嫌。

4.4 邪去热退，化痰通络

温为阳邪，伤阴最速，邪毒虽去，气阴已伤，祸及肝肾，且痰瘀留之不去，以致低热不断、久咳不愈、痰黏难化、喘促时作等证候出现，此为MPP恢复期之证，以肺不张、肺栓塞或间质性肺炎、心肌炎为常见并发证。史教授认为此期治疗重在养阴润燥、化痰通络，甄选沙参麦冬汤加减治疗，盖因“温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴”[8]，又合“清邪之后，必继以存阴”[8]之论。沙参麦冬汤主治阴伤咳嗽不止、低热不断，原方加地骨皮、川贝母、姜半夏、陈皮、桃仁、红花、川芎、僵蚕、蝉蜕、太子参、淫羊藿。方中地骨皮入肺肝肾经，功擅清肺热、退虚热，达“久热久咳者、加地骨皮”之意[8]，合川贝母以清肺热、养肺阴、降肺气、平咳喘；半夏、陈皮寓“二陈汤”之意，旨在健脾化痰，又防寒凉滋补碍之嫌。桃仁、红花功擅活血化瘀、润燥止咳，川芎既有行气通络之功，又有补气而不壅滞之能，三者相合，配太子参、沙参麦冬汤又可充养心之气阴。僵蚕轻浮而升阳中之阳，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰，蝉蜕清虚热而解毒，并擅宣散透发，二者合之既可升清降浊、宣畅气机，又可化痰通络[20]。“五藏之伤，穷必及肾”[16]，又因温邪传至下焦，损肾阴而及肾阳致久咳不止，故此期加淫羊藿以补肾阳，寓阳中求阴，又阴阳双补。全方重在养阴润燥、化痰通络，兼顾健脾补肾，升降相因、清补相合。

5 病案举隅

患儿甘某，男，12岁1月，2020年1月11日初诊，住院号：20787051。主诉：发热、咳嗽6天。症见：发热，最高40.1 ℃，阵发性咳嗽，咳黄痰，轻度喘息，无鼻塞、流涕等症状，纳差，大便干结。体格检查：舌质红，苔黄厚，咽红充血。双肺听诊呼吸音不对称，左肺下叶呼吸音偏低，未闻及明显湿啰音，可闻及散在哮鸣音。血常规：WBC×109/L，N 75.7%，N 7.22×109/L，CRP 62.4 mg/L，MP-DNA 6.89E+07。肺部CT示左肺下叶大叶性肺炎(图1)，电子支气管镜示：左肺下叶内前、外基底段支气管黏膜潮红糜烂，管腔内分泌物栓塞(见图2)，后基底段支气管轻度塌陷。西医诊断：重症肺炎支原体肺炎，中医诊断：风温，邪毒壅肺、痰瘀阻络(极期)。治宜清热解毒、化痰通络为主，方选清瘟败毒饮合清金化痰汤加减，处方：生石膏20 g、生地10 g、水牛角15 g、焦栀子10 g、桔梗6 g、黄芩10 g、知母10 g、赤芍10 g、丹皮6 g、麦冬10 g、川贝母4 g、橘红6 g、蜜桑白皮10 g、瓜蒌仁10 g、茯苓10 g、甘草6 g。7剂，水煎200 mL，每次100 mL，日2次。药毕，体温恢复正常，咳嗽减轻，少痰，口渴。舌质红，少苔，脉细数。病处恢复期，以养阴清热、化痰通络，以沙参麦门冬汤加减治疗，处方：北沙参15 g、麦冬10 g、天花粉10 g、地骨皮10 g、川贝母4 g、姜半夏6 g、陈皮6 g、桃仁10 g、红花6 g、川芎6 g、僵蚕10 g、蝉蜕6 g、太子参10 g、淫羊藿10 g、蜜桑白皮10 g、甘草6 g。7剂，用法同上。7剂服毕，诸症皆消失，血常规、CRP、MP-DNA恢复正常，复查肺部CT示左肺下叶炎症基本吸收(图3)。原方继服1周以巩固疗效。

图1 肺部CT(一)

图2 肺部CT(二)

图3 肺部CT(三)

6 结语

儿童MPP发病率逐年增加，重症或难治性病例比例增加[21]，且大环内酯类抗生素耐药明显增加，严重影响临床疗效。针对重症或耐药病例，多采用激素或免疫球蛋白治疗，但毒副作用明显，严重影响儿童身心健康。中医药单独或联合西药使用可明显提高临床疗效，但MPP病因病机、证候特点又与传统“肺炎喘嗽”不尽相同，某种程度上亦影响其疗效。根据MPP发病特点、病机、传变规律，应归于温病范畴，其起病急骤、热象显著、症状严重、进展迅速、并发症多见与“温邪则热变最速”之内涵一致。史教授基于“温邪则热变最速”理论，紧扣病机，进行分期论治，治疗重在透邪解毒，化热最速主张先证而治，传变最速尤重清化，邪去热退，倡导养阴通络，存阴保津、活血通络之法贯穿始终。