泌尿系统子宫内膜异位症的诊疗现状

毕文浩，黄磊 ，吴芸

1 解放军第九六〇医院淄博院区泌尿外科，山东淄博255300；2 山东省妇幼保健院新生儿科；3 解放军第九六〇医院淄博院区妇儿科

子宫内膜异位症（EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现并生长、浸润，引起反复出血并形成痛性结节及包块，可以侵犯全身任何部位并引起相应的临床表现，具有雌激素依赖性，是妇科常见病及多发病。目前EMs 的发病率呈逐年上升趋势，以30～40 岁育龄期女性为高发人群，绝经后较罕见［1］。EMs 可发生在身体的各个部位，但以盆腔内的卵巢、肠管及子宫骶骨韧带居多，发生在泌尿系的EMs 并不多见，仅占1%～2%。有研究报道，EMs 最常发生于泌尿系统的膀胱（约85%），其次为输尿管（约10%），肾脏及尿道则极为少见［2］。本文对泌尿系统子宫内膜异位症的诊疗现状进行综述，为减少临床误诊及漏诊提供参考。

1 EMs的病因

研究发现，虽然EMs 属于良性病变，却具有浸润生长、远处转移、术后复发等与恶性肿瘤相似的生物学行为，具体发病机制至今尚未完全清楚。有关其病因的学说主要有：①种植学说，包括经血逆流，血-淋巴结播散，医源性种植；②家族遗传学说；③内分泌学说；④免疫炎症学说；⑤苗勒管化生学说［3］。目前大多数学者较认可的是经血逆流导致的种植学说，即含有子宫内膜碎片的经血通过输卵管逆流或子宫手术进入腹腔，种植于卵巢、子宫骶骨韧带、肠管、膀胱等处，而肾脏、输尿管等远处组织器官多通过血管经血液或淋巴播散导致疾病的发生［4］。泌尿系统的EMs 多由经血种植引起，主要见于盆腔手术之后，例如剖宫产术后、子宫肌瘤术后或全子宫切除术后［5］。

2 EMs的诊断

泌尿系统EMs 临床表现多无特异性，较隐匿，因此较难在早期做出明确诊断，易因延误治疗导致严重后果。故对年龄20～40 岁的育龄期妇女，如出现周期性血尿、腹部疼痛不适、性交痛或反复出现膀胱刺激症状并有妇科剖宫产、子宫肌瘤手术史者，均应怀疑本病的可能。

2.1 临床表现

2.2.1 肾脏 EMs 肾脏发生 EMs 者极少［6-7］，主要临床表现为月经期时双侧腰部出现酸胀不适，有时可伴全程肉眼血尿，或是出现病侧肾区的扣击痛。

2.2.2 输尿管EMs 输尿管EMs 具有两个典型的临床表现：症状隐匿，病程长，临床表现不典型；症状与病变程度不平行。半数以上的患者早期可无任何疼痛不适、血尿等，发现时往往因肾积水较重导致的肾功能受损，由此，积水侧肾功能衰竭发生率高达50%～75%［8］。根据内膜异位的位置将其分为腔外型（即病灶在输尿管外周）和腔内型（即病灶侵及管壁或管腔），其发生比例约为4∶1［9］。腔内型患者病灶位于黏膜及黏膜下层，有时可突入管腔形成瘤状肿物。因此，患者早期即可出现随月经而周期性发生的肉眼或镜下血尿，有时也可出现“结石样”肾绞痛等症状，这是由于位于黏膜层周期性生长的异位内膜脱落于输尿管腔内导致输尿管急性梗阻所致［10］。腔外型早期往往无明显临床症状，但随着疾病的进展，异位的内膜组织逐渐增生，压迫输尿管管腔或病灶侵及输尿管壁，引起管壁纤维化导致输尿管腔的狭窄、梗阻。由于输尿管梗阻进展缓慢，往往需要数年，其间患者可无任何腰部疼痛不适等症状，易被患者和医生疏忽，从而误诊，逐渐导致肾脏积水，严重的可导致肾功能丧失［11］。如果病情进展迅速，或输尿管完全梗阻，也可出现肾绞痛，如反射性恶心、呕吐、腰部胀痛不适等症状，有时易被误诊为输尿管结石［12］。

2.2.3 膀胱EMs 约30%膀胱EMs 患者无血尿及尿路刺激症状，大多数患者因不孕症或痛经等妇科疾病就诊时偶然被发现、诊断。另外70%患者可出现周期性尿频、尿痛等尿路刺激症状，肉眼或镜下血尿等慢性膀胱炎症状，但尿常规检查时白细胞常为阴性。由于病变多由膀胱外侧向内侧生长，主要侵及膀胱肌层，较少累及黏膜，因此血尿并不常见，仅占20%～35%；只有病变穿透膀胱黏膜，患者才会出现明显的周期性肉眼血尿［13］。此外，约50%的患者往往只有下腹部疼痛感，行妇科双合诊检查时可在膀胱区触及痛性结节。

2.2.4 尿道EMs 主要表现为月经期规律出现尿痛、尿频、尿急及血尿等泌尿系刺激症状，结合彩超见囊性回声或行膀胱镜检查将有助于诊断。因其临床非常少见，极易出现误诊或漏诊。

2.2 辅助检查

2.2.1 超声检查 因超声检查的费用低且无辐射，对怀疑有泌尿系统EMs 患者，应尽早完善肾、输尿管、膀胱彩超及妇科的子宫、双侧附件的超声检查，了解是否有肾脏、输尿管积水及泌尿系异常肿物等病灶及侵犯情况。泌尿系EMs 往往同时合并其他部位的内膜异位症，其中大约50%的患者合并巧克力囊肿，约30%的患者合并宫骶韧带、子宫直肠窝、肠道等部位的EMs。对于输尿管腔外型EMs，由于病灶多由受累及的主韧带、后腹膜等处逐步侵及输尿管导致其受压狭窄，所以输尿管镜对腔外型检查阳性率较低，超声则因其可发现输尿管积水而较其他检查更具临床价值。对于膀胱EMs，超声检查与其他检查相比也具有较高的临床诊断价值，其典型超声影图像为膀胱壁可探及大小形态不规则且边界不清的低回声结节，内部为筛孔状无回声区；病变多位于膀胱三角区或膀胱底部，可向内侵及膀胱肌层并突向膀胱腔内，膀胱黏膜层多光滑完整，较少被侵犯。仅少数患者病变侵及膀胱黏膜层，月经来潮时规律出现黏膜层溃疡及出血。彩色多普勒超声可探及病灶内散在的血流信号，可以更好地明确异位内膜对膀胱壁的浸润深度；同时还可通过加压超声探头观察病灶是否有压痛，了解病灶是否侵及输尿管口，为下一步的治疗提供依据［14］。

2.2.2 腔镜检查 对于输尿管及膀胱EMs，当病变已浸透至黏膜层并出现血尿时，输尿管镜及膀胱镜检查较其他影像学方法更有临床价值。膀胱EMs的病灶基底较宽，镜下可见蓝紫色的滤泡样结节，于月经前或月经期最为明显，形态多不规则，膀胱黏膜多无溃疡及出血，表面较光滑完整，无出血、钙化。膀胱EMs 与膀胱乳头状瘤或腺性膀胱炎等疾病有时不易鉴别，故需通过活检明确诊断，但活检的阳性率往往并不高，尤其是异位病灶尚未完全浸透表面粘膜时，由于活检钳的取材深度较浅，不能取到病变组织从而导致阳性率较低，因此，即使活检病理阴性亦不能排除该病［15］。对于输尿管EMs 的腔内型，也可通过输尿管镜检查并取活检以帮助诊断，虽然腔内型仅占1/5，但由于部分患者有进一步恶变为腺鳞癌的可能，仍应重视术前检查及活检。

2.2.3 影像学检查 影像学检查虽然不能在术前做出确诊，但其具有良好的密度、空间分辨力、无创等优势，可较早发现病灶，清晰显示EMs 病灶的大小、范围、周围组织侵犯情况以及是否导致并发症等。为手术医生制定更加合理恰当的手术方案提供依据，从而尽可能避免术中对病灶周围脏器的损伤，以及因术中切除不彻底导致术后的局部复发。

2.2.3.1 盆腔MRI 盆腔MRI 诊断泌尿系统EMs灵敏度达 88%，特异度达 99%［16］。盆腔 MRI 通过抑脂后T1、T2 加权像信号强度变化，能在术前对EMs病灶累及输尿管、膀胱及直肠阴道隔等部位的病变侵犯情况做出精确评估［17］。磁共振尿路水成像通过重T2 序列技术，使静止或半静止的尿液呈高信号，而流动液体和实质脏器呈低信号，进而使周围组织信号与尿液形成鲜明的对比，从而呈现出输尿管的形状、走形，目前已成为诊断输尿管EMs 重要检查方法之一［18］。

2.2.3.2 CT 平扫 CT 平扫在诊断泌尿系 EMs 上相对困难，但强化CT 扫描可以清晰显示病灶大小、位置、范围及其周围组织状况，而CT 尿路成像甚至可以清楚显示输尿管形态、评价患侧肾功能；结合容积再现及多平面重建等手段还能全方位、多角度察看输尿管梗阻部位，梗阻形态、梗阻长度以及梗阻部位周围情况［19］。

2.2.3.3 静脉肾盂造影（IVP） IVP 对输尿管EMs的诊断有一定价值。通过造影剂进入肾盏、肾盂、输尿管及膀胱使整个上尿路显影，可以了解肾脏分泌功能，同时IVP可发现受累的输尿管较正常狭窄，狭窄处呈漏斗状改变，狭窄段以上输尿管可明显扩张并伴有肾盂积水，狭窄段以下输尿管通常显影不清甚至不显影，以此可对输尿管EMs 诊断提供参考［20］。

2.2.3.4 逆行尿路造影（RP） RP是针对IVP无法显影的输尿管EMs 患者进一步检查的措施，通过膀胱镜下输尿管逆行插管推注造影剂以精确显示病灶发生位置及累及范围，并通过输尿管在对比剂下的形态来进一步判定梗阻性质。RP 需要在膀胱镜下进行，属于有创检查，具有一定损伤及感染概率。

2.2.3.5 放射性核素检查 肾动态显像检查可准确评估双肾功能损害程度，是术前肾功能评估的主要手段，是决定是否行肾切除的主要依据［21］。

2.2.4 血液学检查 血清CA-125在EMs患者体内呈高表达，主要反映异位内膜的活力及浸润能力，可了解治疗过程中病情是否好转，合理调整药物治疗的剂量及疗程，还可对病情复发做出早期预警［22］。另外，有研究发现，EMs患者体内存在抗子宫内膜抗体，这些抗体也可用于诊断EMs。但是EMs 患者抗子宫内膜抗体阳性率并不高，仅为60%，且与病情严重程度无相关性，所以在临床实际工作中需要与血清CA-125联合检测，提高对EMs的诊断特异性［23］。

3 治疗

泌尿系EMs 治疗手段的选择主要取决于以下几点：年龄、生育要求、泌尿系统症状受损严重程度等。

3.1 药物治疗 目前常用的药物如高效孕激素、短效避孕药及促性腺激素释放激素类似物、促卵泡生成激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂、选择性黄体酮受体调节药物等。但这些药物长期治疗效果并不理想，有效率较低，一旦停药易复发，且存在药物不良反应大等问题。目前促卵泡生成激素释放激素激动剂即内分泌治疗应用较广泛，主要用于症状较轻，病灶范围较局限，无明显泌尿系受累症状或者有生育要求不愿手术者；此外术前应用内分泌治疗可有效减轻病灶周围组织水肿，使病灶缩小易于切除干净提高手术成功率，也可用于手术后的辅助治疗，减少病灶复发可能［24］。

3.2 手术治疗 手术是现在泌尿系EMs 的基本治疗手段，随着腔镜技术的发展，膀胱镜、电切镜、输尿管镜及腹腔镜等腔镜技术已广泛应用于临床，且达到了与开放手术相同的疗效。目前，腔镜手术已逐步成为泌尿系EMs的首选治疗方法。

3.2.1 输尿管EMs 以解除输尿管梗阻，保护肾脏功能为原则。输尿管EMs 的发生位置及受浸润深度决定了采取何种手术方式。对于腔内型输尿管EMs的范围较小，且与周边无明显粘连时，可输尿管镜下激光切除病灶后辅助内分泌治疗，但术后易出现输尿管腔的粘连狭窄，后期需要行输尿管球囊扩张和支架置入。对于尚未引起输尿管梗阻的腔外型EMs可以行腹腔镜下输尿管松解术并辅以内分泌治疗，但术后再次手术率较高。有报道称10%～50%行输尿管松解术的患者需二次手术［25-26］。UCCELLA等［27］通过对109 例肾积水≥2级（轻度肾盂扩张）的输尿管EMs 患者行输尿管粘连松解术进行回顾性分析，其中54.2%的患者行松解术后复发或再次行手术治疗。对于输尿管梗阻严重、尤其是单纯输尿管镜腔内切除或内支架引流无法根本解决的梗阻，可在腹腔镜下行输尿管狭窄段切除+输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术，如果受累的输尿管狭窄段较长，切除后无法行输尿管端端吻合或膀胱再植，可通过膀胱卷瓣并腰大肌悬吊以达到无张力吻合，术后输尿管内留置双J 管扩张引流。如果病变导致长段输尿管受累，以上方法均无法达到无张力吻合，有研究称可行回肠代输尿管术或者行自体肾移植术。对于肾脏积水严重肾已无功能，通过评估肾脏确无保留价值，可考虑行肾、输尿管切除术。对已无生育要求的患者可同时行双侧卵巢及子宫的切除，术后复发的概率更小，效果更为理想［28］。

3.2.2 膀胱EMs

3.2.2.1 经尿道膀胱肿物电切术 是治疗早期膀胱EMs 的常用方法，电切范围尽可能包括病灶及周围0.5～1 cm 的膀胱正常组织。由于膀胱EMs 的子宫内膜组织是由膀胱外侧向膀胱内侧浸润生长，而电切手术是由膀胱内部向外部切除，如果切除过深可导致膀胱穿孔，因此，电切手术多不能彻底切除病灶，术后有近36.9%的患者出现复发［29］。电切术后可联合内分泌治疗以尽可能减少复发，达到最理想的治疗效果。

3.2.2.2 部分膀胱切除术 在保留膀胱的情况下，可完整切除内膜异位病变及其周围的炎性瘢痕组织，由于膀胱壁全层切除相对电切手术更加彻底，术后患者疼痛及出血症状的缓解率为95%～100%，且几无复发。腹腔镜通过其放大功能，可以更好地识别病灶与周围的界限，更好地游离膀胱与子宫之间腹膜翻折处的黏连，使手术更加精细，进一步增加手术的成功率，并降低术后的复发率［30］。因此，腹腔镜下膀胱部分切除术是目前膀胱EMs 的首选治疗方法。

泌尿系EMs 虽是一种发病率较低却不可被忽视的良性疾病，由于其发病隐匿，早期诊断困难，往往引起严重的后果。因此，对反复出现常规治疗无效的膀胱刺激症状或者查体时发现盆腔有痛性结节的患者，需完善泌尿系超声及CT等检查。目前治疗以手术切除为主辅以药物治疗，有时术中难以清除肉眼看不到的病灶，术后存在复发的可能，应密切观察，警惕复发。