颈动脉支架植入术常见并发症的发病机制及防治措施

邹云涛，林燕 ，郑文玲，岳登程，李阳

1 潍坊市中医院脑病一科，山东潍坊261041；2 潍坊市中医院老年病科；3 潍坊市中医院影像科；4 山东中医药大学第一临床医学院

近年来，脑血管疾病已成为造成我国居民死亡的首要原因［1］，其中缺血性脑血管疾病即脑梗死的发病率最高，约占所有脑血管疾病的70%［2］。脑梗死患者常遗留偏身活动障碍、感觉异常、言语不利、吞咽困难等，造成生活不能自理，给家庭及社会带来沉重负担。流行病学研究显示，脑血管病人群的发病率高达445/100 000，脑梗死、脑出血的病死率相对较高，临床预后较差［3］。研究发现，颈动脉狭窄是缺血性脑卒中发生的主要风险因素，会引起患者出现低灌流性脑梗死或动脉栓塞性脑梗死［4］。目前针对颈动脉狭窄的常规药物治疗主要有两类：一类是肠溶阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板凝集；一类是他汀类药物，如阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片，主要作用是降脂稳定斑块、抗动脉硬化块［5］。除常规药物治疗方法以外，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）为最目前临床常用的外科干预措施［6］。对于尚未发生脑梗死且存在颈动脉狭窄的患者，尽早进行外科干预能够有效预防急性缺血性脑血管事件的发生；对于症状性颈动脉狭窄的患者进行外科干预能够有效减少再梗死的风险。作为近年来发展起来的一项新技术，外科手术能及时、快速地恢复神经功能而成为颈动脉狭窄主要治疗方法。传统观念认为，与CEA相比，CAS具有麻醉风险低、创伤小、恢复快等优势，而二者的血管再通率无明显差异［7-8］。但近年来通过对CAS的深入研究发现，其存在CAS 后再狭窄、颈动脉支架内急性血栓形成、颈动脉斑块脱落引起的脑动脉栓塞、迷走反射性低血压、高灌注损伤等并发症［9］，限制了CAS 在临床中的进一步推广［10-11］。现将CAS常见并发症综述如下。

1 术后再狭窄

术后再狭窄是一个相对缓慢的过程，患者在发病后通常并不会出现明显症状，但随着患者血管通畅度的逐渐降低，脑梗死的发生率会逐渐上升［12］。

1.1 发病机制 再狭窄的发病机制与多种因素密切相关，但目前普遍认为术后发生再狭窄的主要原因是动脉内膜损伤后修复稳态失衡，其本质是患者出现动脉血管壁损伤后的愈合反应［4］。这一生物学过程极为复杂，与血管活性物质和生长因子存在着极为密切的关系，血管平滑肌细胞过度增殖以及凝血机制的激活，都可能导致患者出现术后再狭窄。

患者发病以及手术治疗的过程中，血管内皮细胞会出现脱落和损伤，致使血小板聚集，与损伤的内皮细胞共同分泌血小板的衍生生长因子以及成纤维细胞因子［13］。这些因子在多个途径的作用下都有可能直接作用于损伤部位，引起患者出现血管平滑肌细胞的增殖。

凝血机制激活引发局部血栓形成也是导致术后再狭窄的主要原因［14］。在对患者进行血管成形术时，血管内膜难免出现撕裂，而内皮细胞损伤则会释放多种血管因子，导致患者血管收缩，并进一步促进血小板在损伤局部的黏附，在分泌凝血因子的同时激活凝血酶，导致患者局部形成血栓，该过程常发生在术后的24 h 以内。除此之外，内皮细胞损伤产生的单核细胞趋化因子等诸多炎性因子聚集在手术损伤部位，导致炎症细胞黏附而引发患者出现局部炎症反应，而局部炎症反应也是引发患者出现再狭窄的一个重要原因。

近年来临床研究表明，患者接受血管成形术后早期，血管平滑肌细胞会发生增生［15］，这种增生主要发生在患者手术后2 周内，但部分患者内膜增厚时间会持续到术后12 周左右［16］。因此血管重塑周期在再狭窄的发生过程中占据了极为重要的地位。血管重塑是患者血管修复的一个重要生理过程，而在血管重塑的过程中患者血管的总容量较少，弹力板以内的血管总容量在重建过程中会连接组织细胞外，起到一定的调节作用，而重塑后的血管剪切力相较于手术前来说明显更低，所以患者自身会出现局部血管壁的回缩，影响机体功能。

1.2 防治措施 由于支架植入后再狭窄发生的主要因素是患者在手术期间受到内皮以及内膜的损伤，所以在手术时，尽可能避免出现内膜损伤是预防术后再狭窄的重要措施［17］。在手术期间患者血管阻断的时间不可过长，尽量选择长度与直径合适的支架，在手术期间尽量减少不必要的血管损伤。

基因治疗是近年来临床研究的一个重要方向，所有再狭窄的过程都是潜在分子治疗的适应期［18］。基因治疗的一个主要策略就是通过基因治疗的手段，对靶细胞以及内皮细胞进行修饰，使其展现出特定的基因，通过这种方式能够起到抑制再狭窄发生的效果。在近年的临床研究中发现，主要的靶点分子为细胞自杀基因、细胞周期调节基因等。

血管内放射治疗是一项十分重要的新型治疗方案。有部分临床研究表明，手术时在患者血管腔内直接采用近距离放射治疗的方式，患者5 年内发生血管再狭窄的风险相较于未接受放射治疗的患者明显更低，并且这一治疗方案的治疗效果可以持续5年以上［19-20］。在对患者进行照射时，通常采用γ射线和β射线进行外部照射以及血管腔内照射［21］。

光动力疗法也是近年来临床研究的热门，应用紫外线和激光局部照射防治再狭窄引起临床的高度关注。采用血管内动力学治疗，能够有效防止血管成形术后内皮增生以及血管重塑。在治疗时，光动力治疗能够改善患者的局部血流状况，并抑制新生内膜增生肥厚。研究表明，光动力治疗方案能够有效抑制损伤性再狭窄［22］。在患者局部给予一定的光敏剂，通过照射激活后能够使能量传递给分子氧，够在局部释放大量的自由基，使细胞蛋白质以及DNA结构受损，最终起到促进细胞凋亡的效果，使平滑肌细胞增殖得到抑制［23］。

2 迷走反射性低血压

颈动脉窦刺激引起迷走反射是CAS 常见的并发症，表现为心率减慢和血压降低，其主要危险因素有狭窄程度、长度，球囊扩张压力，后扩张，病变距离窦部 1 cm 内，钙化斑块，术前低血压等［24］。因其发生突然、进展快，如不能及时发现和处理可导致心、脑缺血并危及生命［25］。

2.1 发病机制 全身血管除毛细血管外都分布有血管运动神经纤维，还包括交感神经缩血管纤维与副交感纤维。在组织器官中，动脉交感缩血管纤维的密度高于静脉，微动脉中密度最高［26］。当交感缩血管纤维紧张性增强时，血管平滑肌进一步收缩；交感缩血管紧张性减弱时，血管平滑肌收缩程度减低，血管舒张。副交感纤维兴奋导致血管舒张，血压降低，故血管运动神经纤维具有血压与血容量的生理调节功能。大多数心肺感受器受刺激时的反射效应是交感神经紧张性降低，心迷走神经紧张性加强［27］，导致心率减慢，心输出量减少，外周血管阻力降低，故血压下降。

刺激因素作用于皮层下中枢下丘脑，胆碱能自主神经张力突然增加，导致脏器及肌肉小血管反射性扩张，血压骤降、心率减慢，持续可导致休克发生。也可能因过度紧张导致交感兴奋性增强，血液中儿茶酚胺含量增加，进而引发血管收缩、心率加快，同时刺激左心室及颈动脉压力感受器，反射性增强迷走神经，使其过度兴奋而产生同样结果。大动脉内膜压力感受器在牵拉、压迫等刺激时也可引起血管迷走神经兴奋性增强。CAS引发血管迷走神经反射的原因［28］：颈总动脉分叉处有两个重要结构，分别为颈动脉窦和颈动脉小球，当球囊或者支架在此处对血管支撑或扩张时会触及到这两个组织，均可诱发迷走反射。同时手术过程中导管或导丝反复进出血管刺激血管内膜、鞘管未拔出时肢体活动幅度大、血管鞘远端刺激动脉内膜等均可诱发迷走神经反射，此类症状重、持续时间长。

由于患者对病情及介入手术缺乏了解，介入室环境及氛围导致的焦虑、恐惧、紧张等精神刺激，术前医患沟通非常必要。术中穿刺、扩张颈动脉导致血流中断使胸痛发作；术后并发血肿、拔出鞘管时压迫局部可致疼痛。手术时间过长、造影剂用量过大、抗凝及抗血小板药物的不当应用导致血肿或失血过多。焦虑、恐惧、失眠等致精神紧张；术前禁食水，容量不足；术中出血过多，血容量进一步不足；穿刺及拔管时局部麻醉不充分；应用扩血管药物过多或患者反应较强；拔管压迫手法或用力不当等诸多因素均可引起迷走反射性低血压。

2.2 防治措施 早期注意识别迷走反射性低血压发生的高危人群：老年患者，有发作史、昏厥史或缓慢心律失常发作史者。对于手术时间长、造影剂用量大、空腹时间较长、排尿困难、并发血肿的患者应特别关注，一旦出现血管迷走神经反射相关症状体征，应立即处理［29］。

血管迷走神经反射的处理方法：立即将患者头部放平并偏向一侧，以免呕吐时误吸，也可采用头低足高位。吸氧，快速补液，扩充血容量。心率明显减慢时，静脉注射阿托品0.5 mg，如1～2 min 心率无明显增快，再追加0.5 mg；血压显著降低同时静脉注射多巴胺5～10 mg，必要时追加同样剂量，如血压仍不稳定多巴胺持续静脉滴注或静脉泵入，也可给予肾上腺素注射。对经上述处理仍不恢复的严重患者，可安装临时起搏器，应用主动脉内球囊反搏。在CAS 中或术后发生迷走反射性低血压大多是良性的，但如果不能及时发现和处理可出现不可逆转的严重后果。

3 高灌注损伤

高灌注损伤即高灌注综合征，高灌注脑出血患者的病死率较无颅内出血的患者约高50%，主要表现为血压急剧升高、头痛、呕吐、意识障碍、癫痫等症状，严重者可出现颅内出血［30］，可见于颈动脉内膜切除术和CAS，发生率分别为0.3%～3%、5%～9.6%［15］。这种类型的出血常隐匿发作，尽管发病率不高，但常会带来严重后果，是亟待解决的临床问题。因此，与高灌注性脑出血相关的危险因素是研究热门，但到目前为止，对于CAS 治疗后缺血再灌注损伤的高危因素尚缺乏临床随访指标，对CAS 患者临床因素的比较分析可为将来的临床早期诊断和预后随访提供可靠依据。

3.1 发病机制 高灌注损伤的发生主要是手术解除狭窄后，使得缺血脑组织的血流量急剧增加，而长期缺血导致损伤的血管壁无法承受巨大的压力而产生一系列血流动力学变化，甚至破裂出血。与慢性脑半球缺血和灌注不足对脑血管自主调节机制的损害有关。其危险因素包括：高血压、高龄、糖尿病、既往卒中病史、重度颈动脉狭窄、对侧颈动脉狭窄、颅内侧支循环不良、大脑动脉环不完整等，一般发生在手术后的几天内，发生于2 周后的迟发型高灌注综合征较为少见［31］。研究发现，血管壁的自我调节受损是高灌注损伤发生的重要原因之一［32］。随年龄增长，血管壁进行性退化，加之长期高血压、高血糖导致动脉粥样硬化，血管脆性增加，顺应性下降，当解除狭窄后，瞬间增高的血流造成血管痉挛收缩或破裂出血。另外，既往发生过急性脑血管事件的患者接受CAS 后更易发生高灌注损伤，其机制可能是坏死的脑组织对血管的反馈性调节能力下降，无法通过调节血管的收缩调节血流量［33］。CAS术后侧支循环不良、颈动脉狭窄程度增大、舒张压升高是症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS 后发生高灌注脑出血的独立危险因素。

3.2 防治措施 相较于治疗，防止高灌注损伤的发生有更加重要的意义。由于高灌注脑出血发生在CAS后的早期，且发生率相对较高，因此应注意预测高灌注脑出血的发生。高灌注脑出血患者的冠心病合并率、侧支循环不良率、颈动脉狭窄程度、舒张压与对照组比较差异有统计学意义，表明高灌注脑出血的发生与与冠心病、侧支循环不良、颈动脉狭窄程度、舒张压有关。重度狭窄的患者接受CAS 治疗后缺血再灌注损伤的发生率明显高于轻度颈部狭窄患者，表明血管狭窄程度本身也促进了CAS 后的缺血再灌注损伤的发展。防止高灌注损伤的措施主要是做好围手术期的监测［16］，对患者颈动脉狭窄的程度进行有效评估，可行颅脑磁共振高清斑块检查，明确斑块的形态、性质、是否易脱落、斑块与血管的位置关系［34］。在手术前一般进行颅脑血管造影术检查，评估颅内血管侧支循环情况。其次是对血压的管控，有研究表明，收缩压≥170 mmHg 的患者发生手术高灌注损伤的风险增加，且术后血压管理更加困难。一般认为，收缩压控制在90～130 mmHg、舒张压控制在60～80 mmHg 为较理想状态。而且血压的管控应贯穿颈动脉支架植入手术的术前、术中及术后，良好的血压水平对于减少手术并发症的发生具有重要意义。目前推荐应用的药物有拉贝洛尔、β1受体阻滞剂、可乐定等，对于难降性高血压还可临时泵入硝普纳、硝酸甘油等药物，但需密切关注血压变化，防止低血压引起脑低灌注损伤［35］。术中对患者的血压、心率等进行密切监测，若出现血压突然急剧升高、心率增快等，应及时进行降压、控制心率治疗。

对于已经出现高灌注损伤的患者，除及时稳定血压水平外，可应用脱水药物，在经颅多普勒指导下应用降压药、脱水药效果更加稳定且安全。神经保护剂也是高灌注损伤中常用药物之一，依达拉奉能够清除氧自由基，减轻因高灌注给脑组织带来的损伤，在急性期有效保护脑组织。除此以外需根据患者出现的症状对症治疗，出现癫痫的患者应用抗癫痫药物，高热患者应用冰毯等物理降温。

颈动脉狭窄是造成缺血性脑血管事件的主要原因之一，尽早解除血管狭窄，恢复脑组织供血对于防止脑梗死发生具有重要意义。即使对于发生过脑梗死的患者，只要明确颈动脉狭窄进行血管内治疗仍能有效预防脑梗死再发［36］。CAS可有效改善血管狭窄，恢复脑血流量，预防脑血管病的发生，是治疗中度至重度狭窄的有效手段。然而，如何提高手术成功率和减少手术并发症是目前面临的问题和努力的方向。颈动脉成形术具有更高的安全性，近年来应用广泛。但是其存在的多种并发症，若不加以重视，可危及患者生命。对CAS 常见并发症的发病机制及防治措施进行分析，可提高临床医师对围术期患者的管理水平，减少手术不良事件的发生。