针刺治疗脑卒中后平衡功能障碍研究进展

高 婷，潘 婕，刘婧斐，陈晓莉，杨 洁，邢 潇，马 妍

(1.河北省人民医院,河北 石家庄 050051；2.华北医疗健康集团石家庄华药医院,河北 石家庄050000；3.邢台市信都区人民医院，河北 邢台054004；4.天津中医药大学，天津301617)

脑卒中是临床常见的以发病率高、致残率高和病死率高为特点的脑组织损伤性疾病。脑卒中后约有75%患者存在运动、感觉、认知及日常生活活动能力(Activities of daily living,ADL)等多种不同程度的神经功能缺陷[1]，其中平衡障碍是脑卒中后患者常见的神经功能损害，很大程度上影响患者的步行能力及生活、生存质量[2]。

脑卒中患者由于大脑动脉供血系统病损导致脑血管狭窄、闭塞或破裂，造成脑血流循环障碍和脑组织结构或神经功能损害，出现如患肢肌力下降、肌肉痉挛、机体感觉障碍、视觉等损伤，从而影响到患者的平衡能力[3]。现代研究已证实针灸能明显加快受损脑组织区域的脑血流量，激活功能低下的神经纤维和神经细胞[4]。现对近十年针刺治疗本病的文献综述如下。

1 单纯针刺疗法

1.1 芒针针刺 芒针是由古代九针之一的“长针”发展而来，针身坚韧富有弹性，形状细长如麦芒，故得名芒针。何彦蓉等[5]将60例卒中后平衡功能障碍患者随机分为对照组30例，芒针组30例。对照组给予常规针刺方法；芒针组在通督调神理论指导下选取大椎透刺至阳、神道透刺腰阳关。两组均治疗4周后，比较发现治疗组Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评分、Tinetti平衡与步态量表(Tinetti performance oriented mobility assessment,POMA)评分、简易Fugl-Meyer(Fugl-meyer balance scale，FM-B)平衡量表评分、ADL评分及功能独立性评定量表(Function independent measure,FIM)评分均较治疗前明显增加，且高于对照组，说明通督调神理论指导下芒针透刺疗法可明显促进脑卒中后患者平衡功能的恢复，提高患肢的活动能力、独立行走能力和日常生活活动能力，改善生活质量。袁强强[6]将70例脑卒中患者随机分为治疗组(芒针透刺背俞穴组)和对照组(康复训练组)，治疗组患者运用芒针透刺患侧肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞等共12个背俞穴，并施以平补平泻手法；对照组仅给予康复训练。研究发现治疗组的BBS量表、FM-B量表和日常生活活动能力表(Modified barthel index,MBI)评分数值均较对照组升高，证实芒针透刺背俞穴疗法可以改善卒中后平衡功能障碍的能力，值得临床应用。茆阿文等[7]观察30例脑卒中后平衡障碍的患者采用芒针透刺躯干肌方法进行治疗，结果证实采用芒针透刺躯干肌疗法治疗后患者BBS、FM-B量表及MBI评分均较治疗前提高，差异有统计学意义，说明芒针透刺躯干肌能明显提高脑卒中后患者的平衡能力，促进平衡功能障碍的改善。

1.2 针刺夹脊穴 中医学认为脑卒中后平衡障碍是机体阴阳失调，气血亏虚，痰浊瘀血阻滞经络所致。华佗夹脊穴位于人体的后背部，膀胱经与督脉之间，是全身气街之经气通路，而针刺华佗夹脊穴能很好地振奋督脉之阳气，疏通经脉、调理脏腑[8]。王海林[9]将符合纳入标准的72例脑卒中后平衡功能障碍患者分为治疗组36例和对照组36例，两组均在内科常规药物治疗基础上，对照组给予常规针刺治疗，治疗组采用夹脊穴排刺法治疗，4周后分别进行BBS、FM-B、MBI、ADL等量表评估，观察发现常规针刺组和夹脊穴排刺组患者的BBS、FM-B评分以及MBI、ADL的临床有效率均较治疗前有所提高，且高于常规针刺组，差别有统计学意义。表明夹脊穴排刺法和常规针刺法都能有效改善卒中后患者平衡能力和日常生活能力，且夹脊穴排刺法疗效优于常规针刺法。齐红梅等[10]研究发现采用醒脑开窍法配合华佗夹脊穴盘龙针法治疗卒中后平衡功能障碍患者3周后，其BBS、FM-B和FCA评分均较前增加，说明醒脑开窍针刺法联合华佗夹脊穴针刺法能较好地改善卒中后患者下肢运动功能及行走能力，恢复平衡功能。

1.3 头针针刺 头针是针刺头皮组织中特定部位和区域治疗疾病的一种方法，在治疗脑源性疾病方面疗效确切[11-12]。其作用机制可能与改善大脑局部血液循环，改善神经传导功能和调节神经肌肉兴奋性的作用有关[12]。包烨华等[13]探讨头穴久留针结合Brunnstrom不同分期电针不同穴位对脑卒中后患者下肢运动及平衡功能的影响。将100例患者随机分为对照组(针刺配合基础治疗)和治疗组(头针结合Brunnstrom不同分期电针不同穴位配合基础治疗)各50例，分别行治疗前、治疗后4周、8周的BBS量表、下肢简化Fugl-Meyer 量表和Holden功能步行分类量表评分，两组治疗后各评分量表较治疗前均有提高；治疗8周后较治疗4周时，治疗组BBS、SFMA和Holden FAC评分较对照组改善更加显著。说明头针结合Brunnstrom不同分期电针不同穴位这种综合疗法能更有效改善卒中后患者机体平衡功能，提高独立行走能力。游璐[14]将84例脑卒中后平衡障碍的患者随机分为对照组和试验组，对照组给予患肢常规针刺治疗，试验组采用头针联合背俞穴治疗，主要以焦氏头皮针定位点配合背部心俞、脾俞、肝俞、肾俞、膈俞(双侧)等穴位。发现头针联合背俞穴治疗能提高脑卒中患者的临床疗效，改善患者肢体平衡状况，其治疗的有效率、FM-B、BBS、ADL均优于对照组。赵文秀[15]研究比较于氏头穴丛刺疗法与焦氏头针疗法治疗患者卒中后平衡障碍，发现于氏头穴丛刺疗法与焦氏头针疗法治疗后的BBS评分和ADL评分中均高于治疗前；且于氏头穴丛刺疗法优于焦氏头针法，表明于氏头穴丛刺疗法在改善卒中后患者平衡功能障碍方面效果更加突出。朱杰彬等[16]研究发现针刺焦氏头针的平衡区、足运感区、运动区，配合双侧风池、天柱、完骨穴治疗卒中后平衡功能障碍患者，治疗后其FM-B平衡量表及BBS评分较治疗前增加，且优于普通针刺疗法，能明显改善患者平衡能力。

1.4 针刺躯干肌 躯干肌按解剖学可分为背肌、胸肌、膈肌、腹肌和会阴肌，其中背肌和腹肌与躯干的屈曲、伸展、旋转等运动有密切关系，对躯体平衡功能的维持起着重要作用。躯干作为人体中心是肢体活动的载体，当机体受到外力冲击作用或自身的重心发生改变需要重新调整以达到身体平衡时，可以通过躯干腹肌、胸肌、背肌等快速反应性收缩得以实现。李佩芳等[17]随机将60例中风后平衡障碍患者分为针刺躯干肌组(治疗组)和康复组(对照组)，每组各30例，两组基础治疗不变，对照组给予常规肢体康复训练，治疗组对背部和腹部躯干肌上选定的穴位进行交替针刺治疗，两组患者治疗前后均接受BBS、FM-B平衡功能量表和ADL量表进行评定。结果:两组患者治疗后的平衡能力和日常生活能力较治疗前均有明显改善；治疗后治疗组BBS、FM-B和ADL量表评分均高于对照组。表明针刺躯干肌法能改善卒中后平衡障碍患者的平衡能力，提高日常生活活动能力，且该疗法优于康复训练法。

1.5 针刺阴、阳跷脉 平衡功能受前庭神经、本体感觉、视觉信息、小脑协调等多方面调节[18]，而阴、阳跷脉与上述环节密切相关。《灵枢·寒热病》中记载：“足太阳有通项入于脑者……阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦”；《灵枢·脉度》亦记载：“(阴)跷脉者，少阴之别。”说明跷脉可以通过足太阳膀胱经与脑相连，也可以影响髓海充盈，从而起到调节脑的功能[19]。宋毅等[20]用陆氏针灸手法针刺阴跷脉(照海等穴)和阳跷脉(申脉等穴)治疗80例脑卒中后下肢平衡功能障碍患者，治疗1个月后发现患者BBS量表、FMB量表、躯干功能障碍量表(TIS)、Holden步行功能和10 m最大步行速度(MWS)的功能评分均较前提高，且优于常规康复组，表明在基础治疗前提下陆氏针灸手法针刺跷脉能够有效促进脑卒中患者下肢平衡功能和运动功能的恢复。王舰等[21]研究脑卒中后下肢平衡功能障碍患者40例，治疗时主穴取患侧阴阳跷脉穴申脉、仆参、跗阳、照海、交信、睛明等穴，其他配合辨证取穴，共治疗30 d后，采用BBS进行评定，总有效率为90.0%。提示针刺跷脉穴疗法治疗的卒中患者平衡功能明显好转，针刺跷脉穴对脑卒中患者下肢平衡功能的恢复有明显促进作用。

2 针刺协同其他疗法

2.1 针刺配合电针疗法 大量研究表明，针灸在治疗脑卒中后平衡功能障碍时应用电针能增加局部针感，增强刺激量，提高针刺疗效。李书剑等[22]在基础治疗相同的前提下，观察治疗组50例平衡障碍患者采用传统针刺结合天柱傍针配合平衡区电针疗法，与对照组50例用传统针刺疗法的疗效比较。结果两组治疗后组间相比较，治疗组疗效优于对照组，研究表明天柱傍针刺配合平衡区电针在改善平衡功能障碍方面明显优于传统针刺，很大程度上提高患者生存能力。刘小溪等[23]探讨头电针改善脑小血管病患者(CSVD)步态及平衡功能障碍的临床效果，将符合纳入标准的60例CSVD患者随机分为对照组和治疗组，两组患者体针均选取醒脑开窍针法，取内关、三阴交、极泉、委中、尺泽等穴；另治疗组加用头电针疗法，选取头针双侧运动区和平衡区，平衡区加用电针仪治疗，运用Vicon动作捕捉系统进行步态分析、BBS和Tinetti POMA评价患者的平衡功能、起立行走计时测验(TUGT)和站起测验(CRT)评价跌倒风险，结果上述指标的改善作用明显优于对照组。结论：体针辅以头电针治疗CSVD患者步态障碍效果良好，起到维持患者躯体平衡、降低跌倒风险的作用。刘刚等[24]观察研究32例治疗中风后平衡功能障碍患者的临床疗效，发现运用电针腰夹脊穴疗法的患者BBS平衡量表、FMA运动功能评分量表、Sheikh躯干控制能力测定量表评分均有明显改善，有统计学意义，更加确定了电针腰夹脊穴可对腰部竖脊肌产生刺激，增强核心肌力的作用，从而有助于中风患者平衡功能的恢复。

2.2 针刺配合康复训练 脑卒中平衡功能障碍的患者一方面应积极接受对症支持治疗，另一方面需要进行相应的康复训练，训练能减少或减轻运动功能障碍的发生程度，降低伤残率，提高生活活动能力，这对卒中患者生活质量的改善具有积极的临床意义[25]。霍磊等[26]运用调神益髓针刺法，针刺头部百会、四神聪、调衡三针、调颤三针、项部的风府、风池(双)、大杼(双)、完骨(双)、颈夹脊等穴，并结合康复训练治疗卒中后平衡障碍患者42例，对照组42例患者仅给予康复训练，4个疗程后治疗组ADL评分、平衡功能(BBS)评分、下肢FMA评分及有效率方面明显高于对照组，说明调神益髓针刺法结合康复训练对脑卒中后平衡功能障碍患者的平衡能力、日常生活活动能力及下肢功能方面均有明显改善作用。郑金利等[27]研究比较100例脑卒中后平衡功能障碍患者的治疗情况，对照组仅给予康复训练疗法干预，治疗组在对照组治疗的基础上加用针刺治疗干预。4个疗程后发现对照组总有效率为82.00%，治疗组总有效率98.00%。证实针刺结合康复训练在改善脑卒中患者平衡功能方面疗效满意，可显著强化患者的坐站能力、独立行走能力以及日常生活活动能力。徐华等[28]采用Cochrane系统评价方法对针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡功能障碍的有效性进行临床研究，对纳入的文献进行质量评价，结果共纳入研究文献14篇，1103例患者。纳入的文献中采用的康复评定量表，针刺配合康复治疗的评定量表均优于单独康复治疗，表明针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡障碍有效。Zhang等[29]研究对比躯干肌针刺法结合康复训练和单独康复训练对脑卒中后平衡障碍患者的临床疗效，发现两组患者的BBS量表和ADL量表疗效评分均高于治疗前，且针康组在改善脑卒中后平衡障碍患者日常生活活动能力方面优于康复组。

2.3 针刺配合埋线疗法 穴位埋线是一种综合性治疗方法，埋线疗法对人体穴位的刺激随时间的变化由强到弱，而这种刚柔相济的刺激过程可以从整体上对脏腑进行调节，使之达到“阴平阳秘”的状态。现代医学研究发现该疗法能加强组织器官的活动能力，加快血液循环及淋巴回流，增强局部新陈代谢。此外，羊肠线作为一种异体蛋白，通过在体内软化、分解、液化吸收的过程中，犹如针刺行针效果，对治疗穴位起到长期、持久的刺激，从而达到穴位针刺效应、封闭效应、组织疗法效应等综合疗效[30]。李世安等[31]在常规针刺治疗基础上增加华佗夹脊穴透刺埋线治疗卒中后平衡障碍患者，以观察针刺配合埋线疗法对平衡功能的影响。治疗4周后采用BBS、FM-B平衡功能量表和Neuro-Com动静态平衡测试仪进行疗效评定，结果发现针刺联合埋线疗法能明显增加患者BBS评分、FM-B量表评分及运动轨迹长度和外周面积评分，差异有统计学意义，该疗法能有效的改善脑卒中患者平衡功能障碍，促进平衡能力恢复，提高生活质量。

2.4 针刺配合虚拟现实技术训练疗法 随着人工智能技术、计算机网络技术和卫生医疗事业的发展，虚拟现实技术(Virtual reality,VR)被逐步应用于运动康复、神经康复、肢体功能康复等各个领域。VR是一种利用多种感知觉(视觉、听觉和触觉等)相互作用来模拟真实丰富的虚拟环境[32]，通过人体感知觉的反馈以重塑患者的神经功能，同时增加治疗过程的趣味性以激励患者积极参与训练，从而有效地改善患者的功能障碍[33]。余友金等[34]针刺夹脊穴(T4-5、L1-2为1组，T7-8、L3-4为1组，两组交替进行治疗)配合虚拟平衡游戏训练疗法治疗卒中后平衡障碍患者，治疗4周后，患者的BBS、MBI、TUGT表和COP偏移距离各项指标(EO2、EC2、EOTS、EO1)的评分情况均优于治疗前和单纯游戏组。研究发现针刺夹脊穴配合虚拟平衡游戏训练对脑卒中后平衡功能障碍的治疗有很好的效果。王连东[35]观察48例脑卒中后偏瘫患者采用平衡针联合虚拟现实技术功能训练疗法治疗1个月后，采用FMA运动功能评分、平衡能力测试及MBI量表进行评分，发现应用平衡针联合虚拟现实技术功能训练疗法，不仅能有效改善脑卒中偏瘫患者的肢体运动功能，而且能明显加速平衡功能的恢复，显著提高患者日常生活活动能力。

3 小 结

脑卒中后平衡功能障碍主要突出表现为躯干重心向健侧偏移、站立位或坐位时姿势维持相对困难、行走步态不稳等一系列身体失衡的表现[36]，中医认为多是由于髓海空虚、兼有气血逆乱、痰浊瘀血上冲于脑而发病。针灸作为我国一种特有的治疗手段，众多临床研究也已证实其在卒中后平衡功能的治疗恢复阶段起着正向作用，无论是单纯采用针灸、康复或是相结合的综合疗法，其目的都是最大程度帮助患者恢复正常的功能状态。然而，结合目前对该疾病的治疗状况而言，笔者认为未来对于脑卒中后平衡功能障碍的干预治疗仍然存在可发展的空间：①目前从针灸治疗脑卒中后平衡功能障碍的研究文献来看，研究数据样本量小，鲜少有大样本、多中心的研究，数据缺乏规范性和客观性，不能代表整体研究结果；②对临床治疗结果的评估多采用量表的形式进行，很少使用客观仪器数据作为评定标准，数据结果主观性较大；③脑卒中分为急性期、恢复期和后遗症期等不同阶段，那么针灸对于不同时期平衡功能障碍的治疗是否采用不同的方法，或是制定统一的治疗标准，从现有的临床文献来看无论是针刺或是康复训练均未提出分阶段进行治疗；④从现有的文献归纳来看，对于针刺治疗脑卒中后平衡功能障碍的基础研究报道甚少。脑卒中遗留的功能障碍复杂而多样，为促进机体正常功能的恢复，针灸康复综合疗法已成为未来发展的一种趋势，虽然针灸在临床治疗脑卒中后平衡功能障碍方面疗效肯定，但仍缺乏一定的科学性和规范性，因此，如何设计出科学、可靠、高效的综合治疗方案或规范化的治疗标准仍需我们医务工作者共同努力。