十二指肠副乳头插管在胰腺疾病的应用进展

蒋维，张俊文

重庆医科大学附属第一医院，重庆400016

十二指肠副乳头为胰腺背侧胰管在十二指肠开口，通常位于十二指肠主乳头上方，十二指肠前内侧壁。因为在胚胎发育过程中存在不同程度的退化，部分人群行内镜检查时副乳头发现率低，且部分副乳头未见明显开口，故通常选择主乳头插管治疗胰腺疾病。目前经主乳头行胰腺造影的成功率可达到90%以上［1］。但在某些情况，胰腺分裂（主副胰管不相通）、主胰管扭曲狭窄或者其他原因，导致无法通过主乳头插管深插至胰管，此时经副乳头插管对胰腺疾病的诊断和治疗起重要作用。现在国内外相继开展经十二指肠副乳头行胰管造影，但关于副乳头在胰腺疾病中应用的相关文献较少。现就内镜下经十二指肠副乳头插管的方式、治疗应用、并发症做一综述，为临床应用提供参考。

1 十二指肠副乳头插管方式

十二指肠副乳头一般位于十二指肠降部起始位置，进镜时难以停留，容易脱落至十二指肠球部，不易固定，且副乳头较小，开口常不明显，故插管较主乳头困难。随着内镜技术的发展，目前内镜医生们提出了各种方法使副乳头开口明显，促进插管，降低插管难度。通过朝副乳头喷洒亚甲蓝和靛胭脂，有助于副乳头开口识别［2］。如果背侧胰管和腹侧胰管之间存在交通支，将亚甲蓝注入腹侧胰管，观察经副乳头排出的染色剂，也可能有助于识别开口［3］。静脉注射促胰液素可刺激胰液分泌［4］，增加胰液从副乳头流出，使副乳头更加突出，开口更明显，从而提高插管的成功率。促胰液素在插管困难的副乳头插管中的安全性和有效性已在一项随机双盲研究中得到证实［5］。但是在通过背侧胰管造影时，由于胰液的大量流动以及需要高压注射造影剂显示胰尾，这可能会增加经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）发生率。因此，静脉注射促胰液素仅用于无法识别副乳头或开口不明显的情况［6］。

在经副乳头插管时，对于副乳头开口明显的患者，可直接垂直插入，通过导管注射造影剂；若副乳头开口不明显，则可通过导丝探路，将导丝小心地推入腹侧胰管10～20 mm或者直至遇到阻力，随后插入导管显影，获得胰腺的造影情况，这就是传统的导丝引导技术。副乳头开口通常较小，可选择针刀预切开技术，利用针形切开刀沿12点方向行副乳头预切开，扩大开口，促进插管。相关回顾性研究［7］发现，针刀预切开可提高副乳头插管成功率（76.0% vs 92.3%，P=0.001）。对于主副胰管相通的患者，导丝通过主乳头插入主胰管，再经副胰管和副乳头进入十二指肠，抓住导丝，通过内镜活检通道将其取出，称为会合技术。HIROTSUGU 等［8］提出在胆管放置导丝的双导丝技术，通过主乳头将第一根导丝插入胆管中起固定作用，调整导丝进入的长度，稳定内镜，同时有助于观察副乳头，利于第二根导丝通过副乳头插入副胰管中，提高副乳头插管成功率。对于副乳头插管困难患者，通过内镜超声（EUS）引导穿刺联合ERCP 治疗胰腺分裂是安全有效的［9-10］，可作为单纯副乳头插管失败的一种替代治疗方法。在EUS 引导下经胃穿刺至胰管，注射造影剂进行胰腺造影，随后插入导丝，沿副乳头方向推进，到达十二指肠腔时，取出超声内镜，使用会合技术在十二指肠镜下用圈套夹住导丝，通过导丝辅助副乳头插管。目前副乳头插管的成功率一般较主乳头成功率低，一些研究表明副乳头插管成功率为73%～83%，但有经验的内镜医师插管成功率可提高到90%～95%［6］。

2 十二指肠副乳头插管在胰腺疾病中的治疗应用

2.1 胰腺分裂 胰腺分裂是胚胎在宫内发育至第7 周时胰腺背侧和腹侧胰管融合失败导致的融合性异常，导致背侧胰管通过副乳头承担胰腺的主要引流，而主乳头仅引流腹侧胰管。胰腺分裂为最常见的先天性胰腺解剖异常，目前尸检资料、影像学资料和内镜检查发现其发病率为6%～10%，亚洲人和非洲人的患病率较低（1%～2%）［6］。ERCP 为诊断胰腺分裂的金标准，经主乳头插管显影显示短的腹侧胰管，经副乳头插管显影显示背侧胰管与胰体及胰尾相通，贯穿胰腺全段，但考虑到放射暴露、操作和麻醉相关的并发症，目前很少在没有治疗计划的情况下采用ERCP 诊断胰腺分离。除此之外，目前用于胰腺分裂诊断的方法包括CT、MRCP、EUS。在一项回顾性研究中，所有经ERCP 确诊为胰腺分裂的患者，EUS 对胰腺分裂的敏感性为86.7%，明显高于CT（15.5%）和 MRCP（60%）［11］。相关研究［12］表明，促胰液素增强MRCP（S-MRCP），即在行MRCP 前注射促胰液素，可显著提高胰腺分裂诊断的敏感性（84.5% vs 72.2%，P=0.02）和特异性（88.1% vs 76.2%，P=0.01）。相关的系统评价和荟萃分析综合比较MRCP、S-MRCP 和EUS 对胰腺分裂诊断的准确性，表明S-MRCP 对胰腺分裂的诊断效果比另外两种诊断方法更可靠［13］。大部分胰腺分裂患者没有临床症状，仅是偶然发现的，但当副乳头发生狭窄或梗阻时，胰液引流不畅会出现相应的临床症状，根据其临床表现可分为3 型：急性复发性胰腺炎型（ARP）、慢性胰腺炎型（CP）和慢性腹痛型（CAP）［14］。

胰腺分裂的治疗方式包括内镜治疗和外科手术治疗，两者在缓解症状方面有相似的效果，但内镜治疗的并发症和病死率较外科手术低，故内镜治疗（即ERCP）通常被认为是一线治疗，外科手术主要应用于副乳头插管失败、内镜治疗失败的患者［6］。内镜治疗目的主要为扩大副乳头的开口，促进胰液经副乳头流至肠腔。内镜治疗包括副乳头括约肌切开术、副乳头扩张术和副胰管支架置入术。LANS等［15］对ARP 患者的随机对照试验，一组经副乳头行副胰管支架置入术，每4个月更换1次，为期1年，另一组不做任何干预。在随访期间评估了以下标准：住院或急诊室就诊次数，记录的胰腺炎发作次数，以及腹痛发作次数。支架组90%患者症状获得改善，对照组只有11%。对照组中44%的患者因症状未得到控制而需要支架置入，随后随访6～53 个月，对照组中支架置入患者症状获得改善。这项研究表明，与对照组相比，副胰管支架置入对胰腺分裂中ARP 患者的主客观症状均有明显改善。据相关研究的荟萃分析［16-18］报道，通过内镜治疗胰腺分裂的整体症状缓解率为62%～70%，其中以ARP 最高（76%～80%），CP 症状缓解率较低（42%～69%），CAP改善最少（33%～54%）。根据目前研究，对于胰腺分裂中的ARP患者，应首选内镜治疗。

2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一不可逆转的炎症过程，导致胰腺纤维化改变，胰腺实质遭到破坏，外分泌和内分泌功能受损。ERCP 对慢性胰腺炎的胰管改变敏感性很高，但因不能评估实质改变，对微小病变的诊断不敏感，且为侵入性检查，故ERCP 常不作为一线的诊断方法，常用作已确诊的慢性胰腺炎病例的治疗方式。内镜治疗的目的主要为改善胰液的引流，减轻疼痛，常通过十二指肠主乳头插管实现。但是当主胰管存在结石或者狭窄时，无法通过主乳头深插胰管，此时通过副乳头插管可以作为一种补救措施。

2.2.1 主胰管结石 胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症，多见于胰腺头部。主胰管结石导致胰管梗阻，上游胰管扩张和胰管高压而产生疼痛。ERCP是胰管结石的一线治疗手段，当主乳头插管失败，通过副乳头插管，行括约肌切开术和结石处理可实现临床改善。结石处理的方法包括取石网篮、机械碎石、液电碎石、激光碎石。除此之外，对于位于胰体及胰头直径>5 mm 的胰管结石，体外冲击波碎石（ESWL）是推荐的一线治疗方案［19］。内镜联合ES⁃WL 对于慢性胰腺炎合并胰管结石的患者是安全有效的治疗手段［20］。对于取石不成功或者未完全清除结石者，应置入支架，利于副胰管引流，减轻主胰管引流压力，缓解症状。

2.2.2 主胰管良性狭窄 主胰管良性狭窄多由于胰腺长期慢性炎症、坏死、纤维化导致，常见于胰腺头部，引起胰液排出受阻，胰液外分泌功能受阻，进而损害内分泌功能［21］。胰管狭窄常常伴有胰管结石/钙化。胰管狭窄一旦诊断明确，均需治疗干预，通常首选ERCP［22］，目标是改善狭窄，允许胰液顺畅引流至肠腔。对于无法经主乳头深插胰管者，可选择副乳头插入，干预措施主要为胰管括约肌切开、胰管扩张及胰管支架置入。狭窄处理的第一步是进行胰腺括约肌切开术，与胆管支架不同的是，欧洲胃肠内窥镜学会推荐［23］在所有内镜操作中，胰腺括约肌切开术都是在植入胰管支架之前进行的［24］。治疗的标准是先进行扩张，然后放置支架。单纯扩张通常是无效的，也不推荐使用。根据胰管的直径及狭窄程度，确定胰管支架的规格及数目，具体支架置入时间，是否定期更换，尚无定论，根据目前文献报道胰管支架平均更换时间一般为8～12个月，留置时间为8～24 个月，通常可以改善胰管狭窄程度及临床症状［1，22］。

BROWN 等［24］多中心临床研究，在 22 年搜集了464 例经副乳头插管病例，排除了完全性和不完全性胰腺分裂患者，共纳入64例。这64例均为慢性胰腺患者，由于存在主胰管的狭窄/结石，而无法经主乳头插管，故选择副乳头插管行内镜干预，其中74%患者结石获得清除，73%患者腹痛改善率>50%。但此类患者的胰腺造影情况与胰腺分裂患者没有明显区别。

2.3 胰腺假性囊肿 胰腺假性囊肿为胰腺炎急性发作后，持续存在的急性胰周液体积聚形成的囊壁包裹，是急、慢性胰腺炎和胰腺创伤与胰管梗阻的常见并发症。大多数假性囊肿会自发消退，不需要治疗，而有些可能会持续发展，直到出现并发症（感染、出血、破裂等）。胰腺假性囊肿的治疗首选内镜处理，内镜治疗的目的是在假性囊肿腔和胃肠腔之间建立连接，将囊肿引流至胃肠腔，包括经乳头引流、跨壁引流［25］。部分胰腺假性囊肿因压迫主胰管导致经主乳头深插胰管失败，通过副乳头插管行括约肌切开，在胰管狭窄处行气囊扩张，将导丝插入假性囊肿囊腔内，通过导丝置入支架，支架的持续时间取决于囊肿缩小情况，一般引流4～6 周后应复查CT。支架通常应该放置较长时间，因为在2 个月内取出支架会增加假性囊肿复发率［23］。

2.4 其他治疗应用 目前通过副乳头插管的内镜治疗多见于主乳头插管失败和胰腺分裂的情况，但是在一些副胰管病变情况下也可通过副乳头插管治疗。沟槽状胰腺炎是累及胰十二指肠的少见疾病，表现为胰头、十二指肠和胆总管之间炎性病变。关于此病的发病机制，多数学者认为是多种病因所致的十二指肠副乳头功能障碍或者发育不全引起胰液经副胰管排出不畅导致。有关内镜治疗沟槽状胰腺炎的报道较少，包括胰管或胆管括约肌切开术联合支架置入和十二指肠扩张术［26］。通过副乳头行胰管引流并植入胰管支架及扩张狭窄似乎是治疗沟槽型胰腺炎的有效方法［27］。“桑托瑞尼”膨出是胰腺背侧胰管远端局部囊性扩张，较为罕见，可能是导致急性复发性胰腺炎的原因之一。CRINÒ 等［28］回顾性研究表明，副乳头括约肌切开能降低“桑托瑞尼”膨出患者胰腺炎的发生率，在没有其他因素导致胰腺炎发生的情况下，对于“桑托瑞尼”膨出患者应首选的副乳头括约肌切开术。副胰管结石也可经副乳头插管行结石处理，KOTARO 等［29］报道了 1 例内镜下经副乳头联合液电碎石治疗扩张的背侧胰管，该例患者背腹胰管均有结石伴有扩张，背侧胰管扩张大于腹侧胰管，提示背侧胰管是分泌胰液的主要引流管。首先经副乳头行括约肌切开和球囊扩张，随后通过液电碎石将结石粉碎，最后使用取石网篮取出结石，结石取出在一次疗程中完成，没有不良事件或症状复发的报告。除此之外，副乳头插管还可用于胰腺囊性肿瘤（导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊性肿瘤）的诊断，内镜下行鼻胰管引流用于重复细胞学检查协助诊断。

3 十二指肠副乳头插管的并发症

内镜下经十二指肠副乳头插管的并发症主要为PEP、出血、穿孔，其中PEP 最常见。MOFFATT 等［30］回顾性研究表明，胰腺分裂患者经副乳头插管ER⁃CP 并发症的发生率较经主乳头插管高，PEP 在没有尝试背侧插管的患者中并不常见，发生率为1.2%，经副乳头插管PEP发生率高于8.2%，若行副乳头切开发生率可达10.6%。但手术前经直肠予以吲哚美辛 100 mg［31］和术后静脉输注乳酸林格液［32］可以降低PEP的风险。同时经副乳头插管的内镜干预措施常伴有胰管支架置入，若操作过程中安置支架可减少PEP 的发生率，但可能出现腹痛、胰腺感染、支架阻塞、支架移位等并发症。

综上所述，经十二指肠副乳头插管进行治疗干预是可行的，在治疗胰腺分裂、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、沟槽状胰腺炎等疾病中有良好的疗效。同时经十二指肠副乳头插管因操作难度大，常由经验丰富的内镜医生主刀，其并发症发生率相对较低。在十二指肠副乳头开口可识别的情况下，经十二指肠副乳头插管在治疗胰腺疾病中具有重要的临床意义，值得推广。