超声检查定位与X线检查定位在新生儿脐静脉置管中的应用效果比较

谢钰雁，石丰浪，梁珍花，杨益梅，李柳青

广西壮族自治区人民医院儿科，南宁530021

新生儿脐静脉置管(UVC)可显著减少外周静脉穿刺次数，降低高渗溶液和药物所致的皮下渗出发生风险，是新生儿重症监护病房常用的中心静脉通路，特别是对于早产婴儿及危重新生儿[1-2]。确保UVC导管尖端的位置是至关重要的，理想的位置有助于避免严重并发症的发生。通常确认导管尖端位置的方法是传统胸腹部X线检查，但会产生辐射，且调整导管深度后需再次行X线检查，可重复性差。随着超声检查的广泛应用及床旁B超的发展，目前临床已经开始在评估导管尖端位置时使用简易超声检查定位。本研究对比了超声检查定位与X线检查定位在新生儿UVC中的应用效果，为临床应用UVC提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2019年12月在我院新生儿重症监护病房住院、完成UVC的新生儿进入研究。纳入标准：出生体质量≤1 800 g或胎龄≤34周；预计需静脉输液时间较长的患儿(一般>1周)；需要抢救的危重新生儿。排除标准：脐带干结、先天性畸形或脐带结扎位置过低(<2 cm)的新生儿；脐炎或腹壁感染、缺损；凝血功能异常、出血性疾病或有异常出血倾向。共纳入新生儿351例，胎龄27～40周，出生体质量800～4 000 g，根据置管后不同检查方式分为X线组237例和B超组114例。X线组胎龄(31.52±2.20)周，出生体质量(1 492.0±388.8)g；B超组胎龄(31.39±2.65)周，出生体质量(1 526.5±464.0)g。两组胎龄、出生体质量差异无统计学意义。本研究取得患儿家属同意并签署相关知情同意书，并获得我院医学伦理委员会审查同意。

1.2 置管及定位方法 在无菌条件下，按照常规方法进行脐静脉置管，UVC型号1183.12，3.5 F(法国美德医用导管集团)，根据不同公式计算出初步置管深度[3]。本研究置管深度按照出生体质量计算，置入长度为[出生体质量(kg)×1.5]+5.5 cm。导管尖端最佳位置为右心房外和下腔静脉的交汇处[4]，X线检查显示导管末端应位于左心房与横膈膜之间(膈肌上1 cm处)[5]，按椎体算，应在T9至T8椎体之间，上不超过T7椎体、下不超过T10椎体。置入UVC后，X线组在初次盲插置管固定后采用胸腹部标准X线正侧位检查定位，如需要调整导管尖端位置，调整后再次进行X线检查确定导管尖端位置。而B超组在置管术中采用超声检查定位，在B超探头引导下，逐步调整导管插入深度到达最佳位置。

1.3 置管及定位情况评价方法 记录初次置管后UVC尖端位置、UVC尖端异位情况、留置时间、并发症发生情况。UVC尖端异位的定义为UVC尖端经确认在最佳位置后，后期导管尖端从最佳位置异位至非最佳位置。

2 结果

2.1 两组初次置管后UVC尖端位置及留置时间比较 X线组初次置管一次性到达理想位置129例(54.4%)，留置时间为11 d(9～13 d)；B超组分别为83例(72.8%)、12 d(9～13 d)。B超组一次性穿刺成功率高于X线组(P<0.05)。

2.2 两组UVC尖端异位情况比较 X线组发生异位11例(4.6%)、B超组33例(28.9%)，B超组导管尖端异位发生率高于X线组(P<0.05)。

2.3 两组UVC并发症发生情况比较 两组并发症均以感染多见。X线组发生感染18例、血栓2例、腹胀4例、腹腔/肝脏积液3例、胸腔/心包积液3例，并发症发生率为12.7%(30/237)；B超组分别为13、3、0、2、5例和20.2%(23/114)，两组并发症发生情况差异无统计学意义。

3 讨论

UVC是使用一次性中心静脉导管插入脐静脉，再置入下腔静脉的新生儿常规技术，操作简捷、安全，同时避免反复外周静脉穿刺，有助于减少患儿痛苦及感染发生率，已成为救治早产儿、超/极低出生体质量儿的重要手段。在置管过程中，确认导管尖端位置的评估至关重要，目前常用方法为床旁胸腹部正侧位X线及超声定位引导。本研究通过比较超声检查定位与X线检查定位在新生儿UVC中的应用情况，发现患儿在超声检查定位下UVC一次性穿刺成功率为72.8%，高于X线检查(54.4%)，而在留置时间、发生并发症等方面无统计学差异，提示超声检查定位可提高导管置入成功率和准确性。但是X线组是在初次盲插固定后进行检查，而B超组是在置管术中监测导管尖端且进行调整后进行检查；前者是被动追踪检查，后者是主动介入引导，可能会对结果造成影响。分析脐静脉置管失败的原因：一方面，静脉导管入口处狭窄且与脐静脉存在夹角，若一次置管不成功，反复穿刺会刺激静脉括约肌收缩，容易使导管右拐进入肝内；另一方面，导管途经脐部、脐静脉、门静脉左支、静脉导管、下腔静脉，最后到达下腔静脉和右心房交汇处，路径长，若血管走向发生变异、导管弯折、操作不熟练，则可导致置管不顺利。

GUIMARAES等[6]研究表明，导管尖端的最前端可能在矢状面上运行，因此在侧位片中能更容易识别出其尖端情况，故采用胸部正侧位X线检查能提高发现导管尖端位置的准确性，与我国指南推荐的正侧位胸腹X线定位相一致[7]。但是X线侧位片在预测导管尖端位置的同时，也会使新生儿过多暴露于辐射中。MICHEL等[8]研究发现，X线检查判断UVC尖端位置的敏感度和特异度分别为66.7%和63.0%，而超声检查的敏感度和特异度高达96.4%和93.9%。GERDINA等[9]同时用X线检查和B超检查评估UVC置管后导管尖端位置，发现两者有23%的患者结果不一致，其中B超检查提示导管尖端异常，只有11%的患者X线检查提示异常。亦有研究发现，根据椎体判断，X线检查提示UVC尖端位置是合适的，但B超证实UVC尖端位于肝门静脉、左心房、右心房[10]。因此认为B超检查在确定UVC导管尖端位置方面优于X线检查。本研究结果同相关研究结果一致[11]。

多项研究表明，半数以上的脐静脉置管会发生导管尖端异位，往往是先向内异位，然后再向外异位[9,12-13]。脐静脉导管尖端异位包括导管进入肝门静脉、肝实质、右心房等，脐静脉导管发生异位后容易引起相关并发症如血栓形成、胸腔积液/心包积液、腹水、肝实质液体外渗、肝脓肿等，严重者甚至危及生命。黄向红等[14]置管术后将心脏、心包、胸腔、肝脏、腹腔等列入术后超声常规监测项目，可以及时发现尖端异位并减少因导管异位所致的并发症。林创廷等[15]通过采用超声检查定位和标准X线检查评估UVC初次置管后、置管后几天内置管尖端位置的变化，发现超声检查定位在评估导管尖端位置方面更加准确；同时发现，随着置管时间延长，UVC尖端异位发生率亦逐渐增加，这与FRANTA等[16]的研究结果一致。尖端位置异位受到多种因素影响，如胎龄、体质量、分娩方式、置管时间、置管位置与深度、肠内营养方式及先天性疾病等患儿自身原因[17]，还有脐残端收缩、腹围改变[16]、检查时双下肢伸曲情况[18]、医护人员对导管的常规冲洗与护理等。本研究亦发现B超组导管尖端异位发生率高于X线组，但是更规范的超声检查仍需要定义，包括B超的项目内容、频次、时机等，目前仍需更多随机双盲大样本研究进行验证。

本研究观察UVC后并发症最容易出现的是感染，远超其他并发症，这可能与新生儿未健全的皮肤屏障功能和未成熟的免疫系统有关。在国内研究中，脐静脉置管导管相关性血流感染发生率在5.6%～6.7%，感染发生率为7.4～8.0例/千导管日[19]。本研究中总感染率为8.8%，在X线组及B超组间差异无统计学意义。本文中考虑为并发症感染的情况包括：血培养和导管培养结果证实的中心静脉导管相关血流感染、不明原因的感染、脐部局部红肿感染等，故感染率较只观察单纯导管相关血流感染的相关研究稍高。有研究发现，2 017例接受UVC的新生儿中，导管相关血流感染的相对风险在UVC置入第14天为3.6%，到第18天则为16.5%[20]。而实际的临床工作中，面对低体质量早产儿，UVC多数情况下在出现感染等相关并发症后才拔除的概率极大。为了避免置管后的多种并发症，需做到操作过程严格无菌、准确定位，术后及导管使用过程中加强护理、密切监测，发现异常时适时拔管，才能更好地发挥UVC的应用效果。

总而言之，新生儿UVC中超声检查定位可反映导管位置与组织解剖位置关系，相对于传统X线检查定位，能更安全、准确地定位导管末端位置，提高穿刺成功率，且可重复性强，利于术后及导管使用过程中加强护理、密切监测，值得在有条件的新生儿病区推广。