老年慢性非传染性疾病患者新型冠状病毒肺炎疫情期间的风险与防护

陈文俊 郭娥

1联勤保障部队解放军991 医院肿瘤科（湖北襄阳441021）；2襄阳市中心医院湖北省文理学院附属医院（湖北襄阳441021）

人口老龄化是全球普遍面临的严峻社会问题，老年人口不断增加，养老和医疗保健经济负担不断上升［1］。老年人群免疫功能、全身器官生理功能下降，特别是患有慢性非传染性基础病者，慢性基础疾病所累及的器官功能更是严重受损，甚至衰竭，需要定期医疗看护（门诊就诊或住院治疗）。老年人群普遍机体免疫力减退，对病毒或细菌等引起的感染性疾病普遍易感，耐受能力差，恢复时间长。而感染性疾病可导致全身多器官功能受损，加剧慢性基础疾病恶化。目前，我国城乡老年人群养老方式包括居家养老、社会公共机构或场所养老以及二者结合的方式，特别是后两者人群居住密度大，对于具有一定社区传染性的疾病如病毒感染性疾病更易感。因此，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间，老年人群身体健康甚至是生命受到更大的威胁［2-3］。关注老年人群对COVID-19 的易感性，并预防老年人群特别是合并慢性疾病者在COVID-19 流行期间暴露或感染风险，对于保护老年人群生命安全，降低COVID-19 带来的的社会危害具有紧迫性和重大意义。

1 老年人群慢性疾病患病概况

1.1 我国老年人群比例和健康预期寿命随着经济发展和医疗水平提高，人均预期寿命不断增长，老年人群比例在不断上升，总体全球面临老龄化问题；同时因经济发展水平和医疗资源的不平衡分布，不同国家或地区之间存在较大差异。根据世界卫生组织（WHO）2018年发布的统计数据报道［1］，我国人口预期寿命逐年增加，达到76.4 岁，全球排名约第52 位。截至2018年底，中国60 岁及以上老年人口约2.49亿，超过全国总人口的15%，65岁及以上人口约1.67亿。与预期寿命相关的还有一个指标是健康预期寿命，即无疾病生存期，指一个人在完全健康状态下生存的平均年数。我国总人口预期寿命达到76 岁以上，然而健康预期寿命只有68.5 岁，即平均每位老年人有约8年的带病生存，超过1.8 亿老年人患有慢性疾病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4 000 万［4］。

1.2 老年人群慢性非传染性疾病发病率高随着老年人口数量及比例上升，慢性非传染性疾病患者率不断升高。2017年世界卫生统计报告显示［4］，在全球范围内，2015年约有4 000 万人死于非传染性疾病（NCD），占总死亡例数（5 600 万）的70%，主要由四大疾病所致：心血管疾病1 770万例（45%）、癌症880 万例（22%）、慢性呼吸系统疾病（CRD）390万例（10%）、糖尿病160 万例（4%）。流行病学调查显示［5-7］，呼吸系统慢性疾病发病率快速增长，特别是最常见的如慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和支气管哮喘，中国疾控中心（CDC）全国流行病学调查数据显示2014-2015年我国40 岁以上成年人中慢阻肺发病率达13.6%［8］，慢阻肺患者人数达一亿，而哮喘全国总人群发病率约4.2%［9］，哮喘患者例数超过3 000 万。慢性非传染性病为社会带来沉重的经济负担及导致患者过早死亡［10］。在中国，2016年全国89%的死亡率归因于非传染性疾病。YANG 等［11］基于中国国家商业索赔数据库研究，评估了2007年至2016年间四种主要非传染性疾病的发病率，结果发现在中国，重症中风的疾病负担正在减轻，而癌症、冠心病（CHD）和终末期肾病（ESKD）仍在增加。为遏制或降低慢性病对全球健康的影响，世界卫生组织颁布了《预防控制慢性非传染性疾病全球行动计划（2013-2020）》，用以指导各国加强慢性病预防和控制。我国政府近年来也从防治规划的制定、部门协作、防治研究支持、常规监测等各方面着力加强慢性病防控［5］。

1.3 慢性基础疾病相互影响不同系统慢性疾病常合并存在，相互影响，加速疾病进展甚至死亡。呼吸和循环系统相连，呼吸系统与心血管系统疾病常并存，相互影响。呼吸系统慢性疾病晚期往往累及心血管系统，如肺动脉高压、心功能衰竭等，而心血管系统疾病可加重呼吸疾病，增加其死亡风险。CARTER等［12］研究结果显示COPD独立与缺血性心脏病（IHD）、心力衰竭（HF）、心房纤颤和周围血管疾病相关，其均与COPD 全因死亡率相关（HR= 1.65）。哮喘与IHD 独立相关，以上多种心血管疾病均导致哮喘死亡风险增加（HR= 1.81）。同样，慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重导致急慢性心功能衰竭发作，甚至导致死亡［13-14］。据流行病学统计慢阻肺合并心衰的患者概率约11%～55%［15］，慢阻肺患者1 s 内用力呼气容积（FEV1）每下降10%，则增加28%的心血管死亡风险和20%非致命心血管事件风险［16］。研究还表明慢阻肺对心血管疾病的影响独立于二者共同的危险因素［13］。另外容易被忽视的COPD，其与心血管疾病有密切的相关性，并且患者病情越严重，心血管疾病的发病率就越高［17-18］。因此，国际及国内慢阻肺和哮喘指南从危险因素、疾病诊断、治疗和预防进行了全面指导，并且强调了合并症或合并情况（心衰、老年、肥胖等）的管理以及慢性疾病的全程管理，定期评估和调整治疗方案［19-20］。尽管如此，该类人群在特殊时期的复诊或疾病管理仍然面临很多困难如就诊困难等，也面临更大暴露风险。

2 老年慢性非传染性疾病患者COVID-19感染风险增加

2.1 老年人群对COVID-19 易感老年人群生理特征为多器官功能减低，免疫力下降，大量老年人合并慢性基础疾病，对感染性疾病易感，耐受能力差。自COVID-19世界范围大流行以来，不同国家和地区分别报道了感染人群分布特点。有研究［21-22］通过收集全球公开报道的数据对COVID-19 不同年龄段患者的病死率情况进行分析，研究结果显示随着患者年龄的增长病死率显著增加；中国以外地区数据显示与≥60 岁的人群相比，＜60 岁人群的病死率较低（4.5%vs. 1.4%）；中国的数据结果显示，武汉市病例的年龄分布与中国其他地区有所不同：武汉市报告的病例年龄更偏大，而武汉市以外的病例可能受到年龄和旅行相关性这一偏倚的影响。调整相关因素后，研究估计≥80 岁人群的病死率最高，为13.4%（95%CI：11.2%～15.9%），60～69岁老年人群病死率3.99%（95%CI：3.14%～4.55%），70～79 岁老年人群病死率8.61%（95%CI：7.48%～9.99%）。COVID-19 感染人群往往合并基础疾病，48%的患者合并有基础疾病（死亡患者中占67%），30%患者合并有高血压（死亡患者中占48%），19%患者合并有糖尿病（死亡患者中占31%）、8%患者合并有冠心病（死亡患者中占13%）［21］。目前我国老年人口养老模式分为居家和养老机构或二者结合的形式，特别是后者人群聚集，并且有一定的流动性，对于传染性疾病的防控要求更高。

2.2 老年COVID-19 感染者易发展为重症因COVID-19 感染可累及或损伤全身多个系统或器官，老年人群器官生理功能减退，疾病耐受力差，器官功能受损后恢复缓慢，易发展为重症［23-26］。GUAN 等［27］发现，具有两种及以上的合并症的患者更容易发展为重型（40.0%vs.29.4%），而具有两种及以上并发症的患者多见于老年人。COVID-19感染不仅累及患者肺部，研究报道在COVID-19 感染的患者中普遍存在心肌受损，特别是合并有慢性呼吸系统疾病的老年患者。来自中国国家卫健委的一项报告显示，没有CVD 病史的患者中约有12%在住院期间肌钙蛋白水平升高或出现心脏骤停。值得注意的是，死亡患者中有46%患者hscTnI 升高，而幸存者中这一比例仅为1%［28］。因此，老年人群尤其合并慢性非传染性疾病者需要得到更多的关注，提高慢性疾病管理，并积极主动和被动预防COVID-19 的感染。以上均证实老年人群为COVID-19 易感高危人群，不仅易感，并且更易发展为重症，需要更多关注与防护。

3 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19防护及慢性基础病管理

3.1 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防护难点鉴于以上老年人群易感及易发展为重症特征，加上老年人群与外界交流互动少，信息获取不及时，特别是对网络发布信息的获取较年轻人少，紧急避险能力差，需要得到更多被动的防护。疫情紧急防控与常态防控期间，在采取人口流动限制管理期间，出行受限，而且医疗单位门急诊日常工作调整或有条件开放，尤其社区卫生服务中心为主的基础医疗机构，因其防控能力有限，日常诊疗活动被迫暂停，慢性非传染性疾病患者日常诊疗严重受影响。另如前述养老方式的多样性，多重因素相互影响下，老年慢性非感染性疾病患者面临基础病管理及COVID-19 防护双重压力。

3.2 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防护措施首先，政府及社会层面，在我国疫情发生以来，民政部及时发布养老机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南并更新［29］，从组织领导、出入管控、心理慰藉、内部管理与防护及疫情处理等方面指导养老机构集体的老年人群防护。居家老年人应当适当较少外出，建议室内活动，而且与外地归来特别是从疫情高发地区返回的家庭成员适当减少直接接触，家庭成员也需要做好个人防护及室内环境卫生。同时加强养老机构设施方面改善与管控［30］，加强社区卫生服务中心的防护护理［31］。在国外疫情爆发后英国和德国等政府以及美国学者先后通过媒体和期刊发布隔离性保护老年人群政策，预防新型冠状病毒感染［3］。除此之外，还可以采用流感疫苗注射预防合并流感感染以及细菌提取物等调节机体免疫力。

其次，老年人群特别是合并慢性基础疾病者，疫情爆发的特殊时期，慢性疾病的管理更需要坚持规范：（1）自我监测，无论是高血压、哮喘、糖尿病均有居家监测方案，如家庭便携式血压计和血糖检测仪，哮喘和慢阻肺用呼气峰流速仪检测；（2）维持药物治疗，经过自我居家监测，病情或症状控制稳定则按照日常治疗方案维持用药，至于慢性病常用药物方案不变的情况下，建议年轻家属互联网药店购买；（3）对有病情反复和咨询需要可以在此期间利用各大医疗机构开展的网络问诊，向专科医生咨询后进一步处理，病情危急者则需尽快至非疫情定点医疗机构就诊；（4）特殊必须医疗机构就诊的人群，如慢性肾衰竭患者，需要定期血液透析治疗，加强就诊指引及防护［32-33］。

4 总结

中国老年人口比例不断上升，老年人群中慢性非传染性疾病患病率高，其发病率不断上升。人口老龄化给全社会养老和医疗带来新的挑战，其经济负担沉重。需要做好老年人群医疗保健计划。非传染性疾病的变化趋势对于医疗保健系统的管理以及医疗服务的计划和评估至关重要。随着国家大数据平台的建设，慢性非传染性疾病的管理日益完善。了解人群中非传染性疾病的动态对于制定预防策略以及评估干预措施的有效性至关重要，特别是突发急性传染病疫情期间。从家庭到社区基础卫生机构再到定点三甲医院和医疗中心，全面的健康指导、疾病预防和治疗相互结合。通过加强慢性病管理，疫情期间老年慢性病人群尤其是合并高血压病、糖尿病等重点防护，做好预防指引、早期治疗、心理疏导等，确保老年人群身心健康。