Lvis支架辅助弹簧圈栓塞在颅内复杂动脉瘤中的疗效观察

张宪祥,程伟,郭修财（江西省信丰县人民医院,江西 赣州 341600）

颅内动脉瘤多发于颅内动脉壁，该病病程较短，病情会迅速出现恶化，致残和死亡率极高[1]。其中，介入栓塞术可以有效缓解颅内动脉瘤症状，对促进患者的康复起积极作用。复杂的颅内动脉瘤一般是指大、宽颈、小、不规则、梭形和假性动脉瘤等具有较高的死亡率的动脉瘤类型[2]。研究显示使用Lvis支架辅助线圈栓塞术比使用手术开颅手术和钳夹术治疗效果更好。在临床上，线圈栓塞术是一种常见的血管介入手术[3]。Lvis支架辅助线圈栓塞术在复杂颅内动脉瘤中的功效，可以改善填塞的效果，显着改善患者出院率[4]，并降低死亡率和致残率。Lvis支架辅助线圈栓塞术采用微创形式，术中出血较少，术后恢复快，术后出现颅内感染发生率低，从而显著提高了颅内复杂动脉瘤的手术效率[5]，降低死亡率和致残率，提高患者满意度，并具有很高的科学研究价值[6]。基于此，本文探讨Lvis支架辅助弹簧圈栓塞在颅内复杂动脉瘤中的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月-2019年3月江西省信丰县人民医院神经外科颅内复杂动脉瘤患者18例为观察对象。其中男性患者8例，女性患者10例；年龄40-70岁，平均55.3岁。主要临床表现为爆发性头痛、恶心和呕吐、神经功能障碍和意识障碍。所有患者入院后均行头部CT检查，并确认存在自发性蛛网膜下腔出血（不包括出血后脑实质血肿的患者）。根据头颅CT血管造影初步确定是否存在颅内动脉瘤，最后所有患者均进行数字减影全脑血管造影（Digital subtraction whole brain angiography，DSA）诊断复杂的颅内动脉瘤。

1.2 治疗方法 ①所有急性出血患者均在入院后3天内接受全身麻醉下血管内介入治疗。动脉瘤破裂的患者在手术前不给予抗血小板药物。打开支架后，静脉注射替罗非班（Tirofiban 0.1mL/kg），根据体重静脉注射4-6mL/h。与双重抗血小板药物重叠4h，然后停药。术中肝素化，手术后立即检查活化凝血时间（Activated clotting time，ACT），并将患者的ACT时间控制在150-200s[7]。②股动脉常规穿刺和护套，首先进行DSA检查以确认颅内动脉瘤和带有瘤体的动脉的状况，并确定主要出血的动脉瘤。在3D影像工作站中选择合适的角度来测量动脉瘤的大小，确定动脉瘤的颈部，以及测量带有近端和远端动脉瘤的动脉的直径等[8]。③用双Y阀沿着血管鞘插入引导导管。如果需要，可以选择中间导管以加强支撑。使用Steyker微导丝将Headway21支架导管（美国Microven-tion）选择到目标血管中。静脉注射肝素以进行全身抗凝。在道路图像下，对支架微导管进行了超选，并将其输送到目标血管的远端，然后将Enchlon10栓塞微导管（Ev3，美国）成形并超选到了动脉瘤腔中[9]。根据3D-DSA影像检查和测量条件选择合适的3D线圈，填充部分线圈以在肿瘤腔中形成篮，然后将支架引入支架微导管中。确认支架安装到位后，推入支架输送导丝并缓慢撤回微导管，逐渐释放支架[10]。局部释放后，选择替罗非班注射液（12.5mg，Zunzi H20090328，Lunanbeite Pharmaceutical Co.，Ltd）以10μg/kg的剂量注射3min，然后以0.10μg/kg·Min的剂量将微泵维持在静脉中，完全松开3D线圈，逐步填充2D线圈。在大多数血管瘤瘤体腔中充满弹簧线圈后，将栓塞微导管撤回至血管瘤颈部，并完全释放支架。在释放过程中，将支架正确地推到血管瘤颈部。再次进行DSA检查，以确认血管瘤动脉是否被阻塞。撤回支架微导管，输送导丝。随后，使用超软线圈逐渐填充致密栓塞的颈部，DSA检查证实肿瘤腔被致密填充，并拔出了栓塞微导管。在手术过程中，将支架推到动脉瘤的颈部，以增加支架在动脉瘤颈部的金属覆盖率。根据临床治疗指南，应采血，充血，稀释尼莫地平注射液，以预防血管痉挛，间歇性腰穿以排出脑脊液。术后常规给予口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，术后3个月停用氯吡格雷片，然后根据术后DSA复查结果停用阿司匹林6个月-1年。

1.3 观察指标 ①使用Raymand分级标准评估动脉瘤栓塞的效果。I-II级认为栓塞治疗是有效的，可以减少动脉瘤破裂的风险。III级被认为是无效的。②采用改良的Rankin量表（ Modified Rankin Scale，mRS）评分用于评估预后。0分：完全无症状；1分：有症状但无明显功能障碍；2分：轻度残疾，无法在发作前完成所有活动，但能够在没有帮助的情况下照顾自己的日常生活；3分：中度残疾，部分日常活动需要帮助，但步行不需要帮助；4分：严重残疾，无法独立行走，没有他人帮助也无法满足生活需要；5分：严重残疾，卧床不起，大小便失禁，需要持续的护理和注意；6分：死亡。mRS分数≤2表示预后良好。

2 结果

2.1 栓塞效果 Ray-mond分级Ⅰ级10例；Ⅱ级8例。

2.2 mRS评分 0分8例；3分6例；4分2例；6分2例。

2.3 随访 16例存活病人临床随访3-24个月，平均10.5个月。术后90d mRS评分：2例4分降为3分；6例由3分分别降为0分及1分；8例维持0分。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤是由颅内动脉壁异常隆起引起的疾病，这是蛛网膜下腔出血发生的主要原因[11]。临床上，颅内动脉瘤通常认为是由颅内动脉壁的局部缺损或管腔内高压引起的。如果不及时治疗，动脉瘤的扩大会引起破裂和出血，从而危及患者的生命[12]。目前临床上颅内动脉瘤的主要治疗模式为介入治疗。研究显示使用支架辅助线圈栓塞术比使用手术开颅手术和钳夹术效果更好。

3.2 Lvis支架辅助线圈栓塞术在复杂颅内动脉瘤中的功效可以改善填塞的效果，显着改善患者出院率（mRS评分），并降低死亡率和致残率[13]。近年来，临床上已经提出了支架辅助栓塞术用于颅内复杂动脉瘤的血管内介入治疗。支架辅助治疗可以用作承载动脉瘤动脉的支撑，以更好地固定线圈并防止线圈移位和突出[14]。可以缩小复杂宽颈动脉瘤的颈部，促进提高复杂颅内动脉瘤完全闭塞率。还可以促进肿瘤颈部的重塑，减慢肿瘤中的血流，抑制血栓形成，并减少破裂出血。Lvis支架是一种新型的支架，由镍钛材料制成，具有自膨胀特性，顺应性好，可以充分发挥支架在辅助栓塞中的作用。在远端复杂颅内动脉瘤的介入治疗中，经常遇到支架难以放置就位且支架打开不良的情况[15]。中心解决方案是：将微导丝伸到动脉瘤的远端，更换具有较强支撑力的微导丝，以解决支架导管难以放置的问题。但是，频繁的导丝导管操作可能容易损坏带瘤的动脉[16]。LVIS jr支架和Headway17微导管成功解决了上述问题[16]。Headway17微导管具有良好的通过能力。LVIS jr支架的闭环编织结构使其具有良好的输送能力。在某些情况下，使用中间导管时，所有支架都可以顺利放置到位。LVIS jr支架的整个部分都可视化，良好的可见度与术中双板和VASO CT成像相匹配，可以确认支架的打开和粘连[17-18]。在支架的部分开口不良的情况下，即使将支架释放到80%，仍可以将其恢复并再次释放。所以Lvis支架辅助线圈栓塞术在各种类型的复杂动脉瘤中均有较好的应用效果。

3.3 本研究的结果显示，栓塞效果：Ray-mond分级Ⅰ级5例；Ⅱ级4例，mRS评分：0分4例；3分3例；4分1例；6分1例。表明Lvis辅助的颅内宽颈动脉瘤破裂栓塞术具有良好的栓塞率及预后。简而言之，借助急诊科的Lvis支架栓塞合并急性破裂和出血的复杂颅内动脉瘤是安全可靠的。

总之，Lvis支架栓塞在复杂颅内动脉瘤中应用具有良好的栓塞率且预后较好，可在急性裂和出血的复杂颅内动脉瘤中推广应用。