王莘智教授治疗结节性红斑经验总结

柳玉佳，吴伊莹，旷惠桃，王莘智

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

结节性红斑是一种非特异性炎性疾病，好发于小腿伸侧，以突然发生的对称分布的红色疼痛性结节、红斑为主要临床特征[1]，具有一定的自限性。本病好发于春秋两季，中青年女性多见，其发病机制尚不完全清楚，可能与病毒、链球菌、结核等因素引起的迟发性、过敏反应性皮肤血管炎有关，与中医学的“瓜藤缠”“湿毒流注”等相类似[2]。

王莘智教授师从湖南省名中医旷惠桃教授及首都国医名师阎小萍教授，为旷惠桃名医传承工作室负责人。出身中医世家，自幼熟诵经典，精研医术，学贯中西，临证经验丰富。笔者有幸侍诊学习，受益良多，兹将其治疗结节性红斑的经验归纳整理如下。

1 气血亏虚为本病的主要病因病机

结节性红斑属于中医学“瓜藤缠”范畴，《医宗金鉴》谓其“生于腿胫，游行不定……，即名瓜藤缠”。王莘智教授认为其主要病因病机为素体气血亏虚，外感风湿热邪，内外相合，则经络瘀血阻滞，发为结节、红斑。“气主煦之，血主濡之”，气充血足则可外荣皮肤肌肉，内养经络脏腑，百病不生。《灵枢》云：“有诸内者，必形于外”，脾胃同居中焦，为气血生化之源。《太平圣惠方》谓：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛……，荣以肌肉也”。《外科证治全书·脾气论》中记载：“肌肉乃脾胃所主……，肌肉不能自病，脾胃病之”。脾为太阴湿土，主运化，胃为阳明燥金，主受纳腐熟；平素饮食不节、嗜食生冷或肥甘厚味等均可引起脾胃耗伤[3]，导致气血精微生成不足，气血亏虚则无以荣养肌肤，发为结节、红斑。

另外，《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，气虚则无以抗邪，血虚则无以濡养肌表，气虚血弱则易感邪而为病[4]。《温热论》曰：“斑属血者恒多，疹属气者不少”。《医宗金鉴》云：“由暴风疾雨，寒湿暑火，侵在腠理，而肌肉为病也”。素体气血亏虚，风湿热邪乘虚而入，人体正气无力抗争故而发病；若正不胜邪，加之机体脾胃亏虚，蕴久化热，湿热之邪蔓于胫前足阳明胃经，流入经脉，则经络郁结亦可为病；湿热毒邪循经流注肌肤，阻塞经脉皮腠，殃及气血，日久气滞血瘀无以濡养皮肤，发为斑疹；或外感湿热，湿与热相互搏结，阻碍气血，瘀而发斑；或病久瘀血入络，气机不畅，水液内停，聚而为痰，则瘀、痰相互糅合发而为病。

2 论治特色

2.1 辨阴阳，明顺逆 本病以皮肤的结节、红斑为主要临床表现，故临床可结合其形态及临床证候、舌脉辨清阴阳，明其顺逆，判断其预后的好坏。疾病初期，素体气血亏虚，外感风湿热邪；或素体阴虚，毒热耗伤气血；或湿热之邪下注于血脉经络，气血运行不畅等，均可引起经络瘀血阻滞。由于血初离经，气血运行失畅，肌表气血凝滞不行，不通则痛，色鲜红明润；离经瘀滞日久，肌表失于气血濡养，不荣则痛，色转淡红或紫黯褐。故临床初起多为色赤，久则转紫黯。红斑色鲜红者属阳，色淡红或紫黯者属阴[5]。其中颜色淡红明润，瘙痒难耐，兼有恶寒发热，多为邪犯肺卫；色鲜红作痛，局部肌凑紧绷，下肢酸楚沉重，多为湿热下注；色鲜红灼热甚，触痛肿胀明显，步履维艰，烦躁口渴，为血热内蕴；结节紫黯疼痛，入夜为重，局部皮肤青紫，多为瘀血阻滞；结节晦暗枯槁，肿胀疼痛不显，乏力甚者，多为气血两虚。另外，若结节量少，形态松浮洋溢，疏散细致，多为热毒较轻，邪热外达的顺证，预后较好；若结节量多，形态紧束晦暗，多为病情深重，热毒锢结的逆证，预后不良[6]。

2.2 审气血，明分期 卫是气之表，营是血之表[7]。《外感温热篇》曰：“卫之后方言气，营之后方言血……在卫汗之可也……至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血……”“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”[8]，提示疾病的皮损不仅在病位归属上有所不同，其治疗偏重也有所差异。卫气和营血之间易于区分，但卫与气之间、营与血之间则往往难以鉴别[9]，而就结节性红斑本身特点而言，临证时须抓住“气血”二字，分期论治。急性期清热利湿以祛邪，同时要兼顾气血，以使邪气外达；缓解期益气养血以扶正，同时不忘祛邪，以避免邪气稽留。

结节色淡红或鲜红，高出皮肤，或呈风团状，伴疼痛、红肿，发热口渴，关节肢体酸楚，咽干，舌红苔黄，脉浮数或滑数。此多为卫气分证，为疾病处于初期、急性期阶段，临证当以清热为主，方用四神化斑汤加减。四神化斑汤为王莘智教授经验方，由《验方新编》四神煎合当归、生地、蒲公英、薏苡仁、甘草等化裁而来。方中以黄芪为君，益气健脾，驱风运毒。当归滋阴清热，直走皮肤而达病所；生地凉血养阴，与黄芪相伍补而不腻；二者共为臣药。蒲公英解毒清热，可“消诸疮毒”；金银花“清热，解诸疮”，发挥清热解毒之功[10]；薏苡仁利湿健脾，清热排脓；远志行气解郁，豁痰散结；石斛清热益胃；以上皆为佐药；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、益气养阴之效。偏于卫分者，加薄荷、竹叶疏风清热；偏于气分者，加生石膏、黄柏、知母泻火解毒。

结节色黯红或深紫，疼痛隐隐，伴身灼热，心烦躁扰，口干不欲饮，舌红绛，少苔或无苔，脉细涩。此多属营血分证，为疾病处于后期、极期或缓解期阶段，《血证论》谓“既已成瘀，不论初起已久，总宜散血”，临证当以养血为主，方用养血化斑加减。养血化斑汤为王莘智教授经验方，由《医宗金鉴》的凉血四物汤合丹皮、牛膝等加减而成。方中以生地、丹皮为君，养阴清热，凉血消斑。当归、赤芍补血养血，敛阴调经；川芎、红花活血行瘀，养血润燥；四者共为臣药。黄芩燥湿胜热，下血消肿；牛膝破癥消肿，引血下行，陈皮、茯苓理气健脾化湿，防苦寒之药碍胃；以上皆为佐药。甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏凉血清热，活血散瘀之功效[11]。气不足者，加党参、黄芪甘温益气；血热甚者，加玄参、紫草清热凉血；瘀滞甚者，加益母草、鸡血藤养血行血。

2.3 注重脏腑经络 《灵枢·海论》谓：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，指出人体十二经脉内属于五脏六腑，外联络于皮肉筋骨，从而使五脏六腑、皮肉筋骨成为一个有机整体。《素问·皮部论》曰：“皮有分部……其所生病各异，别其分部……凡十二经络脉者，皮之部也”，皮肤虽然是一个有机的整体，但有十二经分属部位的不同，其反映的病机也是不同的[12]。王莘智教授认为，本病好发部位恰为足阳明胃经循行之处，为多气多血之经，气多则易气滞，血多则易血瘀，故本病虽以气血亏虚贯穿始终，病久者易可产生气滞血瘀之变，常予经验方化斑汤加减以荣血活血，散瘀通滞。方中当归为君，甘辛苦温，养血和血。川芎养血行血，白芍养血敛阴，二者共为臣药。鸡血藤、益母草补血行血、活络通脉；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源；以上均为佐药。甘草为使，调和诸药。若阳明邪热壅滞肠胃，气血凝滞而以红色皮损、丘疹为主者，可配合清胃散加减清泄阳明之热；若胃阴不足，虚火上炎以淡红斑、干燥脱屑为主者，可配合益胃汤加减滋阴降火。

《医学读书记》云：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。除指导临床用药外，经络辨证还可以根据皮损的发生部位“引经报使”。王莘智教授临证常佐以生石膏、牛膝等引经药物，使药力直达病所，从而达到更好的临床疗效。生石膏为“胃经大寒药”，牛膝“能引诸药下行”，二者相伍既可清热泻火，通利血脉，又能引诸药下行直达病所，增强治疗作用[13]。

2.4 兼顾脾胃 《诸病源候论》曰：“脾主肌肉，内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也；湿热相搏，故头面身体皆生疮”，脾主肌肉，脾强胃壮则无湿、无热之变，肌肉丰满坚实而无疮斑可生；若脾胃不健，则因湿、因热、因瘀、因毒易发为斑疹。另外，徐大椿《医学集成》谓：“用药以胃气为本……药非胃气不行”，强调了兼顾脾胃在临证诊疗中的重要意义。盖脾胃同居中焦，互为表里，为气血生化之源，气机升降之枢纽[5]。脾为太阴湿土，主运化；胃为阳明燥金，主受盛化物；脾升胃降，燥湿相济，则气机阴阳升降有序。若外感寒湿热邪，或平昔饮食不节，皆可引起脾胃不健，运化失司，则水湿浸淫发为红斑。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……揆度以为常也”，饮食进入人体后，全赖胃气以腐熟，其精微部分通过脾的转输作用布达全身；若后天匮乏，营血虚少，血少则无以润养肌肤，气虚血涩则易化斑、成瘀[14]。

《外科正宗》谓；“盖疮全赖脾土，调理必要端详”，《外科证治全书》曰：“未有药伤其脾胃而能愈病者，亦未有不能运行饮食之脾胃，而反能运行诸药者也”。故临床治疗中，不能一味清热解毒，避免苦寒之品戗伤胃气，而是应当时时注意顾护脾胃，以增强人体正气，驱邪外出[15]。王莘智教授常以李东垣之升阳益胃汤加减畅达脾胃之气机，使正气恢复，不祛邪而邪自去。方中黄芪、党参益气健脾、补中益气，二者共为君药。茯苓渗水缓脾，白术除湿益燥、和中益气，二者共为臣药。羌活、防风、柴胡升举清阳之气，并能胜湿；白芍养血和营、敛阴而调荣；以上皆为佐药。甘草为使，调和诸药。全方补中有泻、散中有收，益气健脾、除湿和胃，脾胃气机条畅，纳腐正常，则诸病易愈。

3 典型病案

患者徐某某，女，37岁，教师，因反复双小腿结节、红斑2年余，加重半月，于2018年6月13日门诊初诊。患者2016年初无明显诱因出现双下肢散在的结节、红斑，伴有小腿肌肉疼痛和灼热，曾在家自服及外用新癀片治疗，症状可缓解，但仍反复发作，半月前中午外出劳作后症状加重。刻下症见：双下肢小腿伸侧散在的结节、红斑，约黄豆大小，皮损处疼痛明显，轻微肿胀，触之灼热，咽干口燥，无发热咳嗽，饮食欠佳，睡眠差，小溲黄，大便稍干，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断：瓜藤缠，湿热痹阻证，予四神化斑汤加减，清热利湿、凉血消肿。处方如下：金银花、生地黄、蒲公英、赤芍、生石膏各15 g，当归、川牛膝、知母、黄芪各10 g，薏苡仁30 g，甘草5 g，7付，每日1剂，水煎服，分早晚两次分服，同时配合如意金黄散外用。2018年6月20日二诊：服药后结节、红斑色泽及疼痛较前明显减轻，无新出现皮损，但觉咽干口燥，食纳欠佳，舌淡红，苔薄黄，脉数。上方去生石膏、知母，加石斛、远志各10 g以滋阴清热，7付。2018年6月27日三诊：患者下肢结节、红斑基本消退，可见少量色素沉着，稍感乏力，食纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。上方黄芪、当归加量为15 g益气养血以扶正，另加茯苓30 g、白术15 g以益胃健脾，14付。1个月后随访，患者皮损已经基本消失，症状未再复发。

按：患者素体气血亏虚，病情迁延两年余，此次午间外出劳作感受湿热之邪，内蕴肌肤，以致经络痹阻，气血运行不畅。湿热下注于血脉经络，肌表气血凝滞不行，故下肢小腿散发结节、红斑；湿热之邪相互搏结，不通则痛，故色鲜红疼痛，触之灼热；兼咽干口燥，小溲黄，大便干，舌红苔黄腻，脉滑数等，此皆瓜藤缠之卫气分证而偏于气分，湿热之邪蕴于肌肤所致，故当清热利湿、凉血消肿，以四神化斑汤加减。方中金银花、蒲公英、生地黄、赤芍清热凉血，消肿解毒；偏于气分且灼热疼痛，故加生石膏、知母增强祛湿清热之功；并薏苡仁健脾化湿消肿；川牛膝利湿通脉，引药下行；黄芪鼓动气血，托斑外透；当归补血活血，消肿止痛；甘草清热解毒，调和诸药。二诊之时患者症状明显减轻，但觉咽干口燥、食纳欠佳，故去生石膏、知母，以防药性寒凉太过，败伤脾胃，并加石斛、远志以滋阴清热，益胃生津。三诊之时患者皮疹基本消退，稍感乏力，食纳欠佳，此时需抓住瓜藤缠“气血亏虚”的病机特点，黄芪、当归加量以增强益气养血之功，另伍茯苓、白术健脾益胃，以资气血生化之源。辨证用方准确，故疗效显著。

4 小 结

结节性红斑主要临床表现为皮肤的红斑、硬结，病程长且容易复发[16]。王莘智教授认为：本病主要病因病机为素体气血亏虚，外感风湿热邪，内外相合，则经络瘀血阻滞，发为结节、红斑。临床治疗需注意辨阴阳、审气血、明顺逆。分期论治：初期清热利湿以祛邪，兼顾扶正；后期益气养血以扶正，兼顾祛邪。同时根据经络辨证，选用合适的药物及引经药，并兼顾脾胃，临床收效甚佳。