王成朋,黄生维,王淑美,周杨琳
(1.重庆医科大学附属永川中医院2018级硕士研究生,重庆 402160;2.重庆医科大学附属永川中医院脾胃病科,重庆 402160;3.重庆医科大学中医药学院,重庆 400016)
慢性丙型病毒性肝炎(chronic hepatitis C,CHC),简称为“丙型肝炎”或“丙肝”,是由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的一种流行性病毒性肝炎,主要经血液途径传播,如输血、针刺、吸毒等都可能导致该病得传播。中国疾病预防控制局《2019年全国法定传染病疫情概况》中指出,我国丙型肝炎2019年的发病率为十万分之16.0153,在乙类传染病中其发病率仅次于乙肝、肺结核和梅毒,位居第4位[1]。
在CHC的药物治疗方面,聚乙二醇-干扰素-α(pegylated-in-terferon-α,Peg-IFN-α)与利巴韦林( ribavirin,RBV)相互联合的方案(即PR方案)是经典的治疗方案。PR方案具有严格的适应证,且治疗时间长,患者依从性差,有相当一部分患者不能治愈或不能耐受该治疗方案,使其应用受到了限制[2]。目前,慢性 HCV 感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物( DAA)的泛基因型时代[3]。近几年,国外生产的DAAs具有很强的抑制病毒复制的作用,可使持续病毒学应答(SVR)提高到90%以上[4]。索非布韦和达卡他韦于2014年上市,实现了治疗CHC的无干扰素方案,两药联合应用对泛基因型感染者SVR可达95%,在1型HCV感染者中甚至可以达99%,而SVR 24则更是高达99.5%[5],其安全性值得肯定,具有较少的不良反应。因我国的CHC患者以基因1型为主(占58.2%),其中98%为基因1b型[6],其他为基因2、3和6型患者。所以,SOF联合DCV是我国慢性HCV感染理想治疗方案,但是目前新上市的DAAs价格昂贵,难以广泛应用。
在中国、日本和韩国等国家,中医中药已经被广泛地用于丙型肝炎的治疗[7]。近年来,中医对该病的研究逐渐深入。
辨证论治是中医学理论的基本原则之一。薛博瑜[8]对难治性丙型肝炎(难治性丙型肝炎是指经PR方案初次标准治疗后无应答或者治疗后复发,下同)进行了中医辨证分析,其病机主要在于热毒瘀结,肝脾损伤,本虚标实,虚实夹杂,将其分为肝郁脾虚瘀阻、热毒瘀结、气虚阴伤、肝肾阴亏4个证型。黄子珊[9]对我国台湾地区难治性丙型肝炎的患者进行了中医证候学调查,结果显示难治性丙型肝炎的证型包括肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证和肝肾阴虚证五型。顾丽萍[10]在临床上把CHC患者分为邪毒炽盛、气虚、湿热困阻、阴虚精亏、湿热交蒸、脾虚胃弱6个证型,并随证加减用药治疗丙型肝炎,取得较好疗效。王欣欣[11]对慢性丙型病毒性肝炎的中医证候要素及辨证分型进行了Logistic回归分析,发现慢性丙型肝炎的常见证候主要有6型,分别为正虚邪恋型,湿热中阻型,脾肾阳虚型,肝郁脾虚型,肝肾阴虚型,瘀血阻络型,病机主要为疫毒之邪侵袭于肝,病理基础为正虚邪实,气血阴阳亏虚,兼有湿、热、血瘀、气郁、寒、痰、水、毒等实邪。张弘[12]等对390例不同肝硬度值(LSM)CHC患者进行了中医证候分析,发现LSM 值处于正常范围的CHC患者阳性症状和体征均较少,主要为肝肾阴虚、肝郁脾虚等证,随着LSM值增高,病性因素相应变化为瘀和虚,当 LSM 值达到肝硬化诊断标准时血瘀、肾虚证更为突出。
薛博瑜[8]以清化瘀毒,调养肝脾,扶正祛邪为原则治疗难治性丙型肝炎,分别以逍遥散、四逆散加减,犀角地黄汤合四逆散加减,四君子汤合生脉散、沙参麦冬汤加减,滋水清肝饮、鳖甲煎丸加减。黄子珊[9]以清肝胆湿热、疏肝解郁健脾为原则治疗,不仅能缓解体征和症状,也能抑制丙肝病毒的复制,使肝功能获得改善,而且未见严重的不良反应。顾丽萍[10]以苦参、柴胡、黄芪、山栀子、虎杖各15g,白术12g,党参10g,胡黄连6g,三七粉3g为基础方,加减用药治疗丙型肝炎21例,总有效率76.2%,比常规抗病毒治疗有更好的远期疗效。有学者发现使用中草药的患者肝硬化风险、12年总死亡率和肝硬化累积发生率均较低,中药丹参、鳖甲、加味逍遥散、莪术等与HCV感染的特异性治疗有关[13]。冯华[14]用归脾汤(黄芪30g,党参20g,茯神15g,炒白术15g,炙甘草6g,当归20g,龙眼肉15g,远志10g,酸枣仁30g,木香8g)随症加减,对CHC、丙肝肝硬化代偿期长效干扰素抗病毒后出现中性粒细胞减少且中医辨证为心脾两虚证的患者进行治疗,12周后发现其疗效优于西药利可君,并可改善血小板下降幅度,缓解贫血状况,且对乏力、纳差、失眠、便溏等症状有改善作用。有文献研究[15],整理发现中药对于扰素产生的不良反应,多采用疏散风热、清热解毒,益气健脾、滋阴补血、益精补髓,健脾祛湿、行气和胃,疏肝解郁,养心安神等方法。
北京中医药大学学者对甘草及其提取物的抗病毒和抗菌活性进行了文献研究[16],指出甘草有潜在的抗病毒作用,甘草酸能抑制HCV病毒。徐英剑[17]在西医治疗基础上加用双环醇片和苦参素胶囊治疗CHC29例,治疗半年,总有效率92.31%,提示中药提取物氧化苦参碱对CHC有一定治疗作用。
近年来,在中药联合干扰素等抗病毒药物治疗方面也有较多的研究。中药的参与可以改善症状和体征,减少并发症,获得更好的远期预后。Jing FD等[18]用中药联合干扰素治疗CHC治疗1年,随访发现中药与干扰素联用可以保护肝脏,减少不良反应,改善患者生活质量,但是中药的抗病毒活性并不明显。吴树铎,徐克豹等[19-20]用中医健脾补肾、益气补血法(药物主要是黄芪、熟地黄、黄精、仙鹤草、鸡血藤、甘草、花生衣等)联合PR方案治疗CHC患者31例,分别观察治疗12周、24周、36周后及停药后24周的HCVRNA转阴率及症状体征的变化,发现有增效减毒的效果,同时能降低停药后复发率。张建成、安德明[21]用中药复方升清化浊方(柴胡12g,升麻18g,炙黄芪20g,葛根15g,太子参15g,茯苓10g,白术10g,甘草6g)联合PR方案治疗CHC30例,能明显降低血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平,降低白细胞减少率。梁文忠[22]用犀角地黄汤加减(水牛角15g,党参15g,白术10g,生甘草5g,生地12g,麦冬10g,五味子10g,北沙参15g,玉竹12g,赤芍14g,丹参10g,白花蛇舌草35g,垂盆草35g,板蓝根20g,柴胡14g)联合聚乙二醇干扰素对难治性丙型肝炎气虚瘀热证连续治疗 48周,发现其能显著改善肝功能,提高抗丙肝病毒效果及临床疗效,改善中医症候。
各医家对丙型肝炎致病因素的认识基本趋于湿、热、毒、淤、虚等,证型主要为肝郁脾虚、肝肾阴亏、脾肾阳虚证、脾虚胃弱兼夹瘀、毒、痰、寒、郁、热、湿等,治疗用疏肝解郁、填精益髓、健脾益胃、调养肝脾、清化瘀毒、清热利湿、扶正祛邪等法,提高临床疗效,改善症状和体征,减少并发症,减缓病程。但是,纯中药治疗和中药提取物治疗CHC研究较少,且部分临床实验的质量不高[23]。因此,应着重推进高质量、多中心、随机对照临床试验,以利于临床应用。