升降散合柴平汤治疗重型新型冠状病毒肺炎探讨

张 珊，岳 淼，马 君

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东省胸科医院中医科，山东 济南 250013；3.山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南 250014）

2019年12月，湖北省武汉市出现不明原因病毒性肺炎，后经基因测序、病毒分离等方法发现之前从未在人体中出现过的冠状病毒新毒株，国际病毒分类委员会将其定名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARA-CoV-2）。此病毒传染性强，以武汉为中心并迅速波及全国乃至全球，初始流行时基本传染数R0为4.50～4.92，远高于2003年的非典型肺炎（R0约为2.9）［1］，病死率较高（截至2020年2月25日，病死率为3.48%［2］），对人类生命健康造成极大威胁。现代医学主要采用抗病毒、抗感染及对症治疗，目前可应用的抗病毒药物α-干扰素、阿比多尔、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹［3］等，确切疗效处于临床试验阶段，目前尚无特效药物［4］。中医药治疗具有多靶点、副作用少的优势，在延缓病情进展、减少激素用量、缩短病程等方面意义重大。因此，国家倡导中医药尽早介入、全面参与治疗，取得了显著效果。

1 中医对COVID-19的认识

1.1 COVID-19属“疫病”范畴

新型冠状病毒肺炎属中医“疫病”范畴，“疫病”是指感受疫疠之邪而引起的具有强烈传染性并能造成流行的一类疾病。疫疠之邪所致疫病具有以下特点：1.传染性强，易于流行。《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易”，巢元方《诸病源候论》：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。2.发病急骤，病情危笃。《瘟疫论》谓：“缓者朝发夕死，重者顷刻而亡。”3.一气一病，症状相似。《素问》谓：“无问大小，病状相似。”《诸病源候论·疫疠病诸候》谓：“病无长少，率皆相似。”COVID-19爆发于武汉，迅速播散至其他地区，全球100多个国家相继出现确诊病例，至2020年3月18日，全球COVID-19确诊病例超20万。患者年龄下至数月，上至百岁，临床均以发热、干咳、呼吸困难、乏力为主要表现。重症病例多于1周后即出现呼吸困难，甚至迅速进展为急性呼吸窘迫综合征乃至休克。

1.2 COVID-19病因性质属湿，病机关键为湿邪困脾，疫毒闭肺

吴又可《温疫论》谓：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴鞠通《温病条辨》谓：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”指出疫病非感普通外邪所致，而是疫疠之气。《内经》谓：“避其毒气，天牝从来。”“天牝”指鼻子，《温疫论》谓：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……”表明疫疠毒邪是从口鼻侵犯人体而为病。《素问遗篇·本病论》谓：“四时不节，即生大疫。”《诸病源候论》谓：“此病皆因岁时不和，温凉失节。”可知气候异常导致疫病的发生，2019年冬季为暖冬，冬时应寒而反大温，非其时而有其气，故而发病。COVID-19临床主要表现为发热，多身热不扬，干咳，乏力倦怠，多伴消化道症状，80%苔厚腻［5］。病因性质属湿，病位在肺脾，根据发病季节及病邪性质，可称之为“湿毒疫”。病机关键为湿邪困脾，疫毒闭肺。疫毒湿邪伤于肺卫，卫气不宣则见发热，《瘟疫论》谓：“营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为热。”热为湿阻，故多身热不扬；疫毒湿邪搏结，郁阻气机，升降失常，影响肺之宣降，故见咳嗽、胸闷、呼吸困难；因湿邪阻碍津液输布，且疫毒湿邪搏结易化热伤津，故多为干咳；湿易困脾，运化失司，清阳不升，浊阴不降，则见乏力、纳差、便溏、呕恶。

2 重型COVID-19的特点及治疗

“疫病”的特异性决定了其治疗有别于一般外感疾病，治疗应以祛邪为第一要义。吴又可指出：“瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢……方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，必待其或出表，或入里，然后可导邪而去，邪尽方愈。”强调“客邪贵乎早逐”，《温热暑疫全书》言：“邪既入，则以逐秽为第一要义”。此次疫情除疫毒侵袭外尚有湿邪为患，湿邪困脾从而影响气机之升降、水谷精微之运化，湿与疫毒搏结则病邪难祛，疾病难愈，故祛湿健脾须贯穿治疗始终。重型COVID-19处于正邪交争剧烈阶段，并逐渐出现正不敌邪的趋势，因此治疗上祛邪的同时还要兼顾扶正，此阶段疫毒湿邪入里化热，湿热阻肺，蕴结三焦，除发热、咳嗽外，患者出现气短、呼吸困难、氧饱和度持续下降，治疗当注重通利三焦，和解枢机，上下分消。重症可见淋巴细胞减少、细胞因子大量累积［6］。钟南山院士团队对1099例临床特征进行研究，发现淋巴细胞减少占82.1%，其中95.5%为重症［7］。HUANG等研究发现，重症相比普通患者血浆IL-2、IL-7、IL-10、GCSF、MCP1、TGF-α等炎性因子水平更高［8］，重症多数存在细胞因子风暴，进而免疫失衡，易导致病情迅速恶化。因此，除一般治疗外，对重症COVID-19的免疫治疗也至关重要。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中应用糖皮质激素来抑制过度激化的免疫反应，但存在易导致继发感染、延缓病毒清除的不良反应。中药在调节免疫方面有明显优势。重症COVID-19患者多存在肠道菌群失调，致使益生菌减少，致病菌增加，肠道中的益生菌可激活巨噬细胞，提高自然杀伤细胞的活力，从而使机体抗病能力提高，还可产生抑菌物质，抑制病菌的生长，因而肠道菌群失调可降低机体抗病毒免疫应答水平［9］。因此重视重症患者肠道功能的恢复，对于截断扭转病势，防止病情恶化有重要意义。

3 升降散合柴平汤治疗重型COVID-19的依据

3.1 现代机制

大量研究表明，升降散与柴平汤可减轻炎性反应，调节肠道微生态，改善免疫功能。钱义明等［10］发现升降散可有效降低全身炎症反应综合征患者的血浆炎性细胞因子IL-2、IL-4、IL-6的水平。奚耀等［11］研究证明，升降散可维持Th1/Th2的平衡（CD4＋辅助T细胞中Th1/Th2的平衡对正常免疫应答有关键作用），从而减轻炎症反应，维持正常免疫应答。南淑玲等［12］研究发现，升降散可降低病毒性肺炎小鼠IL-1、IL-6、TNF-α的表达，提高CD4＋的水平，从而调节免疫功能。黄光伟等［13］发现大黄对大鼠肠道菌群紊乱有纠正作用。陈文杰等［14］通过对姜黄素干预小鼠肠道菌群的实验研究得出姜黄素可增加肠道内的益生菌，抑制有害菌，维持肠道菌群的稳定的结论。研究显示，小柴胡汤可通过抑制IL-2、IL-6、TNF-α的水平，增加淋巴细胞表面共刺激分子，增强NK细胞的活性等来调节免疫功能［15-17］。孙凯滨等［18］对小柴胡汤治疗COVID-19进行深入研究，发现小柴胡汤中有黄芩素、芒柄花黄素、柴胡皂苷a、槲皮素等12种抗SARS-CoV-2的活性成分。

3.2 中医理论

升降散首见于明代《万病回春·卷二·瘟疫》所载“内府仙方”，后经杨栗山更名为升降散《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》有云：“是方不知始自何氏，《二分析义》改分量变服法，名为陪赈散，用治温病，服者皆愈，以当随赈济而陪之也，余更其名曰升降散。”蒲辅周先生认为杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》对急性传染病有重要研究意义，更言“治瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”［19］。升降散为杨氏瘟疫十五方之总方，其由大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕组方而成，具有宣郁透邪，通下逐秽，升清降浊的作用，“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳，姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”，僵蚕苦辛，能升阳清化，祛风除湿，泄热解毒，辟一切怫郁之邪气；蝉蜕性寒味咸，祛风清热，升散开郁；姜黄行血中之气，喜祛邪伐恶，建功逐疫；大黄攻积导滞，泄下逐秽，“时疫烦热非此不除”。

柴平汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、苍术、厚朴、陈皮、生姜、大枣组成，系由小柴胡汤与平胃散合方而成。《医方考》：“用小柴胡汤以和解表里，平胃散以健脾制湿，二方合而为一，故名曰柴平。”方中柴胡疏达经气，透邪解热，黄芩苦寒泄热，二药合用和解枢机，清透邪热，半夏、陈皮理气燥湿、和胃降逆，苍术、厚朴芳香辟秽，燥湿化浊，人参、甘草扶助正气，生姜、大枣补脾和胃。黄煌［20］认为小柴胡汤为治疗COVID-19之基本方，指出COVID-19反复波动发热、胸闷咳嗽、食欲不振、恶心等症状与小柴胡汤所主之“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕…”相符。小柴胡汤在疫病中的使用文献中也多有记载，《温病条辨·卷二·中焦》谓：“少阳疟如伤寒证者小柴胡汤主之。”《疫痉家庭自疗集》谓：“（小柴胡汤）可治疫痉，忽转寒热如疟者宜之。”

两方相合，用升降散以升清降浊、通利三焦、祛邪解毒。用柴平汤以理气疏邪达膜、健脾燥湿和胃。一者祛邪辟秽解毒，以防邪毒内陷；二者升清降浊、疏利气机以复气机之升降；三者运脾除湿，以免湿邪疫毒难解难分，而使病势缠绵；四者和胃健脾、顾护正气，以助机体抗邪之力。

4 典型病案

范某，男，34岁，因“发热，咳嗽10天”入院。10天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴乏力、咽痛、咳嗽，于山东省某医院就诊，给予左氧氟沙星注射液静滴3天，仍发热，遂于省内另一医院就诊，给予奥司他韦口服，阿奇霉素静滴，仍反复发热，并出现活动后胸闷，痰中带血丝，2020年1月24日于山东省定点医院发热门诊就诊，胸部CT示双肺外带多发斑片灶，病灶边缘模糊，部分可见晕征，行新型冠状病毒核酸检测阳性，遂收入院隔离治疗。入院症见咳嗽，痰中带血丝，活动后胸闷，无寒战，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无头痛，无肌肉酸痛，食欲差，精神状态欠佳，大小便正常。体温36.6℃，心率84次，呼吸26次/min，SpO2为92%（未吸氧）。血气分析pH7.41，氧分压60.2mmHg，二氧化碳分压39.3mmHg。入院后实验室检查示中性粒细胞73.7（%）↑，淋巴细胞绝对数0.51×10^9/L↓，NK细胞6.0（%）↓，辅助/抑制淋巴细胞比值0.71↓，B淋巴细胞6.1（%）↓。西医诊断为新型冠状病毒肺炎（重型）。常规治疗给予抗病毒、抗感染、化痰、护胃及高流量氧疗等。治疗后，1月26日复查胸部CT示肺部病变继续较前进展，仍反复发热，体温最高38.5℃。中医介入治疗，咳嗽，痰中带血，胸闷气短，纳差，舌红苔黄腻。辨证为湿毒郁肺困脾。治以透邪解毒，运脾化湿。药用炒僵蚕 10g，蝉蜕9g，酒大黄6g，姜黄9g，苍术12g，厚朴12g，陈皮12g，炙甘草10g，柴胡15g，姜半夏9g，黄芩9g，生姜10g。水冲服，日1剂，早晚分服，共3剂。1月29日，热势渐退，胸闷症状缓解，已改为低流量吸氧，中药上方加川贝母 6g，炒苦杏仁 10g。2月3日，体温正常，胸闷气喘明显减轻，偶有咳嗽，饮食少进，感体重乏力。上方减僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄，加豆蔻9g，砂仁6g，广藿香12g，茯苓15g，白术15g，白扁豆20g。2月9日复查胸部CT示病灶较前明显吸收好转。连续2次核酸检测转阴，于2月13日出院。

按：患者从发病至入院治疗已有10天，出现痰中带血、黄苔，表明疫毒已有化热征象，湿热相合，单纯清热化湿易伤脾胃，纯温中燥湿又可助热，须二者相互为用。用升降散合柴平汤以清热解毒，疏利气机，透邪外出以防毒邪入里，内陷生变，而使病情不可逆转，健脾燥湿以使疫毒之邪势孤而易于祛除，疫毒之邪峻烈猛厉，极易伤正，健脾和胃以顾护“后天之本”，调动机体正气以抗邪。二诊，胸闷仍较著，伴咳嗽，加苦杏仁宣降肺气，川贝母清热润肺、止咳化痰。三诊，整体状况好转，无明显胸闷，咳嗽少见，无痰中带血，考虑病邪大势已去，故去僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄，但乏力纳差，“千寒易除，一湿难祛”，湿邪留恋机体，如油裹面，故加豆蔻、砂仁、藿香、茯苓、白扁豆、白术芳香醒脾、化湿开胃。治疗后体温降至正常，氧饱和度稳定在95%～98%，咳嗽、胸闷等症状基本消失，胸部CT及实验室检查指标较前好转，核酸检测转阴速度快，住院时间较短，整个治疗过程未使用糖皮质激素，因而也避免了激素导致继发感染、延缓病毒清除等方面的副作用。