中医化痰散结化瘀联合审因论治肺小结节的思路探讨

曾丛桃，蔡成森，王连忠，李士涛，邢介锋，王珺

近年随着医疗技术的发展和人们健康意识的提高，肺小结节早期检出率逐渐升高。肺癌是癌症死亡的首要原因［1-2］，其早期病变多表现为肺小结节。临床针对病灶直径≤5 mm的肺微小结节患者进行观察、随访，病灶直径＞10 mm的肺结节患者多采用手术切除治疗［3］。

目前，临床将肺小结节定义为边界清晰、密度增高、病灶直径为6～10 mm、周围完全被含气肺组织包绕、单发或多发的软组织影，无肺不张、淋巴结肿大或胸腔积液［4］。肺小结节分型方式多样，根据结节数量分为单发型和多发型；根据密度分为实性结节（solid nodules，SN）、部分实性结节（partialsolid nodules，PSN）和纯磨玻璃结节（pure ground glass nodules，PGGN），其中PGGN恶性率为34%，SN恶性率约为7%，而PSN恶性率约为63%［5-6］。目前针对不同形态的肺小结节并无确切的癌变概率［7］，但毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征等恶性征象在恶性肿瘤中多见［8］。有研究表明，病灶直径为6～10 mm的肺小结节癌变率为6%～28%［9-10］。另有研究表明，影像学检查对肺小结节良恶性的诊断特异度并不高，尤其是SN、PGGN［11］。美国国家综合癌症网络非小细胞肺癌临床实践指南（2020年版）指出，针对肺小结节患者需定期（3～24个月）复查低剂量计算机断层扫描（low-does computed tomography，LDCT）来筛查癌变的可能［12］。目前，临床以周期内结节生长或衰亡速度作为判断结节良恶性的标准［13-15］。《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》指出，病灶直径＞6 mm且持续存在或表现出恶性征象的结节可行增强CT、正电子发射型计算机断层显像、人工智能影像等进一步检查，必要时行穿刺活检、消融或手术切除治疗［16］。

目前，针对影像学检查诊断特异度不高的肺小结节，随访观察存在延误治疗的风险，也会给患者带来一定的精神负担，但手术切除的误切概率也较大［17］。在这种情况下，充分发挥中医治未病的优势，寻求一条可行的中医治疗肺小结节的道路显得尤为重要。本文就化痰散结化瘀联合审因论治肺小结节的思路进行探讨，旨在为肺小结节的临床治疗提供参考。

1 中医对肺小结节的认识

1.1 肺小结节的中医定义 在中医学中，针对肺小结节并无清晰的定义，但部分肺小结节发生癌变，因此中医可借鉴“肺癌”的病名［18］，而中医中关于肺癌有“息贲”“肺积”“肺痹”“肺岩”等记载［19］。

1.2 肺小结节的中医病因病机及论治 肺小结节的病位主要在肺，与肝、脾、肾关系密切，病机以痰瘀互结为主。外感六淫、疠气邪毒、情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足等皆可引发肺小结节。随着近年雾霾天气频发，有形之邪经口鼻入肺，逐渐隐袭肺部，损耗肺气，在肺部相对薄弱的部位停聚并诱发肺小结节［20］。刘娜等［21］认为，雾霾分为燥性和湿性，燥性易伤津液，损伤肺络，而湿性与传统湿邪不能等同，易阻遏上部气机，致使气机升降失常，但无确切证据证明雾霾会增加肺小结节发病率，还有待更多的实验或研究证实。

笔者认为，标与本是相对的，标即现象，此为可视化的病理产物，诸如中医学中的有形之痰饮、水湿、瘀血、结石、食积等，西方医学中的肺软组织影等。目前临床针对肺小结节的辨证论治尚未形成统一的中医指南，但在化痰散结化瘀治疗原则上达成了共识。肺小结节多为肺癌发病初期表现，此时机体正气尚足，理当以攻邪为主，故统一优先采用化痰散结化瘀治疗。“本”即本质，指造成“标”形成的本质原因，此可指脏腑本虚、肝气不畅、肺络不通等，具有多样化但又不统一，故将在审证求因下治标兼顾本质进行辨证论治。关于肺小结节的中医论治如下。

1.2.1 以痰瘀为“标”，统一优先化痰散结化瘀治疗 水湿、痰饮的形成主要与肺失宣肃、脾失输运、肾失温煦、肝失疏泄、三焦失调有关。津液化源不足、敷布失司、排泄不畅，津液停积而化为水湿、痰饮。一般认为，稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态，其形、质不如痰、饮、水明显。湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰，而痰胶着黏滞，缠绵难祛，且其变化多端，又兼夹他邪，具有易化热、携湿、携瘀的特点。痰湿可因饮食辛辣积热、外感温热、肝郁化热等热邪而转变为痰热，且痰湿黏腻，本就易瘀滞发热，故痰湿易成痰热。肺为娇脏，肺络娇嫩，痰热、痰毒日久均易损伤肺络，瘀血阻络，并与有形之痰互结，缠绵日久，不易咯出，形成肺积。

目前，中医学者在采用化痰散结化瘀治疗肺小结节上达成了一致。朱丽娜等［22］认为，肺小结节的基本病机为正虚邪实，邪实为痰凝气滞，痹阻肺络，痰瘀胶着，日久形成结节，应采用扶正祛邪法进行治疗，其中扶正以补益肺、脾两脏为主，祛邪则以祛痰、化瘀为主，可选用三棱、莪术、桃仁、地龙、丹参等药物进行活血化瘀；选用（浙）贝母、夏枯草、山慈菇、半夏、僵蚕、猫爪草等药物进行化痰散结。刘敏等［23］认为，肺小结节的中医证型是以气阴两虚、痰瘀互结为主，故治法重在益气养阴、化痰散结、化瘀，可选用山慈菇、猫爪草散结软坚，（浙）贝母、半夏、白芥子化痰散结，牡蛎、瓦楞子、海藻、昆布软坚化痰，丹参、牡丹皮、芍药、莪术活血化瘀。刘城鑫等［24］基于中医传承辅助平台，将64首验方中166味规范后的中药材数据录入TCMISS V2.5并进行药物频次等分析，其中用药频次最高的为贝母，其次为具有豁痰散结功效的白芥子、半夏、陈皮，具有软坚散结功效的牡蛎、海蛤壳、海藻，具有活血化瘀功效的丹参、川芎、莪术、桃仁等药物。

1.2.2 以虚为“本”，审因论治 中医认为，先天体弱、后天失养或慢病日久虚损均会导致正气无力祛邪外出，邪气久羁，日久易成有形之体，化而为积。故肺小结节多为虚实夹杂之证，标实为痰瘀，本虚多为肺、脾、肾三脏［25］。

肺主气，司呼吸，主行水。水和液体在人体内的代谢离不开肺气的宣降作用，其中宣发是将津液输布全身，肃降是将水液下输膀胱，化生尿液。一旦肺气虚弱，则肺宣发肃降失常，水液滞留于肺中，日久成痰。痰为阴液，易伤阳气，且湿浊黏腻易阻气机，其停滞不行则寒凝为结节。若痰日久化火，则伤及肺络，痰瘀互结而成结节，可选用人参、黄芪益气补肺，五味子收敛肺气。针对肺阴亏虚者，可加生地、麦冬、玉竹，以养阴润肺；痰热者，可加（浙）贝母、桑白皮，以清热化痰；寒痰者加款冬花、苏子、半夏，以温化寒痰。

脾主运化。水谷精微经脾运化，形成精、气、血、津液，濡养五脏六腑。脾虚则无以濡养肺脏，故临床上极易造成肺脾两虚。相关研究表明，肺脾气虚型占肺小结节所有辨证分型的52.2%［26］。同时脾为气血生化之源，脾伤则气结，同时脾虚则酿生痰湿，痰气互结，血行不畅，壅结成病；且肝木乘脾土，母病及子，木反侮金，脾虚可进一步损伤肺脏，故可采用白术、山药补脾益气；茯苓、扁豆健脾渗湿。针对痰湿者，可加陈皮、半夏以燥湿化痰；痰热者，加胆星、瓜蒌以清热化痰；寒痰者，加干姜、细辛以温化寒痰；郁痰者，加香附、青皮、郁金以解郁化痰。

肾主纳气，肺司呼吸。肺主肃降，可将清气吸入人体，调匀呼吸，形成一身之气。若肾气不足，则摄纳无权，以致肺肃降失常，出现气促、呼吸表浅等无根之象。气促不畅，则津液不行，酿生痰湿，痰气阻滞，血行不畅，壅结成病。同时肺肾阴阳互资，肺金为肾水之母，金水相生，肺阴充足则可滋养肾阴，反之若肾阴充盛，则可上输于肺，因此肺与肾既可互为滋养，亦可互为虚损，若肺肾两脏皆阴虚内热，可灼伤肺络，瘀阻形成结节。同时肾阳是诸阳之本，能推动肺气形成，气能行津，促进津液输布全身，故津液不易凝结，阴难成形，故可选用五味子、蛤蚧、磁石潜纳肾气，枸杞子、石斛、女贞子等滋养肾阴，淫羊藿、补骨脂、巴戟天温补肾阳。针对肺阴亏虚者，可加百合、北沙参、麦冬以滋阴润肺；肾浊者，可加泽泻、茯苓、萆薢以利湿通浊。

在辨证本虚上，赵峰云等［27］对于肺小结节肺气亏虚证患者，重在补肺益气，方以补肺汤随症加减；对于肺脾气虚证患者，重在补肺健脾，方以二陈汤和三子养亲汤随症加减；对于肺肾气阴两虚证患者，重在益气养阴、化瘀散结，方以百合固金汤随症加减，且在强调化痰散结的同时还要固护脾胃。任毅等［28］采用聚类分析的方法，分析其门诊130例肺小结节患者前30味核心药物的用药规律，结果显示常以山药治疗肺脾两虚，五味子治疗肺肾两虚。

1.2.3 肝气不畅，审因论治 肝主疏泄，可调畅全身气机，进而推动人体精血津液输布全身。《医宗必读》中提出，脏腑功能紊乱的主要原因是肝失疏泄而导致全身气机不畅，若脾肾两虚无以运化、温煦水液，则易痰凝驻留，妨碍血行，日久痰瘀互结，形成结节。多数患者存在恐癌心理，在长期复查、随访过程中的焦虑也会导致患者出现肝气郁结、气机不畅的表现［29］。许海柱等［30］认为，气郁是肺小结节的先导，因此在化痰散结方的基础上加用柴胡、香附、薄荷等药物来疏肝理气，且效果明显。

1.2.4 肺络不通，审因论治 肺小结节多发生于肺细支气管及各层下级结构如终末细支气管、肺泡囊和肺泡内外，其发病位置与肺络的生理结构密切相关［31］。《临证指南医案•便血》中有“阴络即脏腑隶下之络”一说，并开始使用与五脏相应的五脏络。由此可探析狭义肺络即为散布于肺内的络脉，有在气在血之分［32］。气络类似于肺脏解剖中的各级气管、支气管；血络类似于肺内的血管及微循环。因肺络狭小迂曲，具有细小别开、支横别出、网格分布的特点，且其结构呈层级递进表现，决定了肺络病具有容易滞留、容易瘀阻、难以排出、容易积留成形的病机特性。《素问•调经论》中提出了经隧行血行气，气血阻滞经隧，则百病乃生的观点。王珪也在《泰定养生论》中进一步说“痰乃败津结实之形，窒碍朝会隧道，气不流畅”，表明肺小结节一旦形成，经隧必定不畅，只祛结节，不疏经隧，其疗效必然不佳，结合其病位在络，故应结合疏通经络之法。根据叶天士“大凡络虚，通补最宜”及“络以辛为泄”的理论，及络脉容易滞留、容易瘀阻、难以排出、容易积留成形的特性，后世有活血化痰通络法、理气化痰通络法、活血化瘀通络法［33］。另外，叶氏始提虫蚁搜剔通络法指导治疗络病的思路，是故《临证指南医案》上说“輒仗蠕动之物松透病根”。刘新新等［34］在自拟肺康方中用水蛭、蜈蚣、地龙来搜剔络邪，并且认为此等虫类药物虽为攻毒散结之良品，然其辛温有毒，性峻猛，久服耗气伤血，故衰其大半而已，勿贪功而忘其害。

2 小结

现代医学先进的筛查技术和评估手段延伸了中医的“眼睛”和“耳朵”，中医的辨证论治与整体观思想丰富了现代医学治疗肺小结节的诊治思路。中医诊断肺小结节，虽无法像可视化LDCT、病理活检等西医检测手段直接指出其可视化病理产物，但有“息贲”“肺积”“肺痹”等记载。中医学理论认为，肺小结节是由痰瘀互结所致，而痰湿、痰热、痰毒最终均会导致痰瘀阻络，故肺小结节的治疗首当化痰散结、活血化瘀。另外，肺小结节属肺积初期，正气尚盛，邪气虽固但不十分旺盛，其特点是积少质弱，重在攻邪。故辨证论治下，无论肺、脾、肾三脏本虚，还是肝气不畅，亦或肺络不通达，均可化痰散结、祛瘀通络，驱除尚幼的痰瘀，联合尚盛的正气，同时兼顾审因论治治根本是可行的。但勿攻邪太过，以免伤其根本。关于化痰散结化瘀联合审因论治肺小结节的临床效果还需后期临床研究进一步验证。

作者贡献：曾丛桃、蔡成森、王连忠、李士涛、邢介锋进行文章的构思与设计；蔡成森、王连忠、李士涛、邢介锋、王珺进行文章的可行性分析；曾丛桃进行文献/资料收集、整理，撰写及修订论文；王珺负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。