女性乳腺癌全乳切除术后乳房假体一步法及两步法重建效果比较

李正东， 成小林， 武 羿， 孙晓寅， 庄志刚， 杨新伟

(1. 同济大学附属第一妇婴保健院乳腺外科，上海 200040； 2. 上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200070)

乳腺癌是目前我国女性发病率排名第一的恶性肿瘤，大多数的患者仍然接受全乳房切除的手术治疗。但由于乳房的残缺使女性患者受到明显的身心创伤，并严重影响其生活质量，因此对适合的乳腺癌患者实施乳房重建已经在国内外获得广泛认同[1]。乳房重建手术可以使乳腺癌患者重塑患侧的乳房外形、轮廓及美感，实现两侧乳房解剖标志及外形的基本对称，恢复身体外形的完整性和美观性[2]。近年来，每年假体乳房重建增长11%，而自体组织乳房重建术则每年递减5%[3]，以假体填充的乳房重建已成为主要的重建方式[4]。尽管国际上乳腺癌术后乳房重建已广受关注，但国内乳腺癌术后乳房重建的患者比例仍然不高[5]。乳房假体即刻重建可分为假体一步法和两步法(扩张器/假体)重建。一步法乳房假体重建是指对患者采用乳房全切手术，尽可能保留皮肤和皮下脂肪组织后，同时放置假体进行塑形重建。两步法乳房重建指在全乳切除术后，先植入组织扩张器，经过手术后的扩张，在化疗、放疗等辅助治疗结束后，再更换为永久假体。本研究对本院所进行的62例乳腺癌假体一步法重建和两步法扩张器/假体重建的病例进行分析总结，探究假体植入乳房重建在乳腺癌术后的临床应用价值，并尝试比较假体一步法重建和扩张器/假体两步法重建的病例的优缺点及体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

共纳入同济大学附属第一妇婴保健院2017年6月—2019年12月收治的早中期乳腺癌患者62例。患者纳入标准: 有明确的乳房重建意愿，乳房单发及多中心病灶，最大径<5cm；对侧乳房无明显下垂；临床未及腋窝明显肿大淋巴结；所有患者分为乳房假体一步法重建组(30例)和乳房两步法扩张器/假体重建组(32例)。术前患者知情同意，腋下前哨淋巴结转移的患者选择乳房扩张器两步法重建手术。采用假体为强生MENTOR凝胶系列乳房假体，补片为人工合成补片(Tiloop®Bra网片)。乳房假体一步法重建患者年龄31～59岁，中位年龄45岁。乳房扩张器两步法重建患者年龄32～59岁，中位年龄46岁。两组患者基本资料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 拟重建的患者知情同意即将采用的手术方式: 乳房假体一步法重建或两步法重建术。其中采用一步法重建的患者术前知情同意术中参考前哨淋巴结转移情况，如果术中检查腋下前哨淋巴结阴性结果则采用乳房假体一步法重建术。如果腋下前哨淋巴结活检有转移，因术后考虑放疗而采用乳房两步法扩张器/假体重建术。乳房全切除手术时，按照乳头乳晕是否受侵犯的可能并结合乳头周围切缘的快速病理检查，决定是否保留乳头。术中用电刀游离皮瓣，完整切除乳房及周围病变组织。在无瘤原则下尽可能保留皮肤及皮下脂肪，切除乳腺腺体及肿瘤可能侵犯的表面皮肤及乳头乳晕复合体。根据肿瘤位置切除乳头时选择乳晕旁“Ω”形切口。保留乳头乳晕时需要切除乳头内导管但注意保留乳头的血供，乳头下方取多点组织送快速病理检查，病理乳头乳晕无侵犯时才保留乳头乳晕复合体。切除乳房时皮下游离，保留足够的皮瓣厚度及血供;切除胸大肌筋膜时，因考虑到胸大肌的覆盖价值，除非在瘤床附近，否则应尽可能注意保护其完整性。游离胸大肌，比较对侧的对称性，内侧达术前标记的乳房内侧边缘，下方游离到乳房下皱襞下1cm。胸壁外侧分离时保留前锯肌表面筋膜，后者也是有可能用于包埋假体或扩张器的重要的覆盖部分。不放置补片的患者术中游离锁胸筋膜，必要时游离部分前锯肌，按假体或扩张器的大小及张力游离到足够的肌肉和筋膜包膜。植入扩张器或假体，使包膜在适当张力下缝合。根据测量的对侧乳房大小选择合适的假体或扩张器置入。如患者健侧乳房下垂，为保证术后更好的下垂感或者选用的假体或扩张器大于300mL或胸壁外侧筋膜组织难以覆盖时，采用补片。放置补片的患者，上方缝合在游离的胸大肌下方，下方在下皱襞固定补片，多余的补片折叠放于假体后缘以增加摩擦减少术后移位。术中放置负压引流，留置部位为乳房下皱襞下皮肤潜行2～3cm。假体放入后，间断缝合胸大肌和前锯肌筋膜，尽量完整覆盖假体或扩张器，避免植入物侧方移位。于患侧乳房上方加压包扎固定，避免假体上移。

1.2.2 术后管理 术后根据引流情况，拔除引流管，治疗依据术后病理，给予化疗、靶向治疗、放疗及内分泌治疗。重建患者均在引流管拔除后，坚持带塑型胸罩并进行乳房自身按摩3个月以上。两步法乳房重建的患者在术后扩张器注水待切口生长良好后，根据注水时皮肤张力及患者感受每2周注水 20～40mL。考虑二次手术时部分皮肤瘢痕需要切除，故过度扩张20%后半年至1年将取出扩张器置换假体。置换假体时沿原手术切口切除原手术切口疤痕，沿胸大肌肌纤维走向分离打开包膜，取出扩张器，生理盐水冲洗包囊。调整患者体位，参考对侧乳房下皱襞，构建患侧乳房下皱襞。植入预选的乳房假体，留置引流，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

患者出院后每3～6个月随访1次，包括体格检查、肿瘤指标、胸片、B超、钼靶等。两组患者均在假体置换6个月后随访评估患者术后的总体并发症及患者外观、感受等，比较两组患者并发症(血肿、感染、坏死、伤口裂开、乳房不对称、重建失败等)发生情况、治疗后美观效果、患者满意度、住院时间、生存质量评分。采用乳腺重建美观Harris评分法判定结果。(1) 差: 两乳头水平高度差超过3cm，术侧乳房外形相比对侧明显偏小。双乳位置不对称。(2) 良: 两侧乳头水平高度差为2～3cm，双乳位置基本对称。(3) 优: 两侧乳头水平高度差在2cm以下。双乳位置对称,外观正常。采用乳腺癌生命质量测定量表(FACT-B)V2中文版评估患者生存质量，内容[6]包括生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注等项目，每项满分24～36分不等，分数越高，表明患者生存质量越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗情况

本研究62例患者中，有21例保留乳头乳晕复合体，41例切除；有17例患者同时加Tiloop补片。1例双乳癌双侧均行假体一期植入术。所有患者术后随访至2020年4月，仅1例pⅡ+b患者给予扩张器置换后出现骨转移后，未更换假体。所有患者无一例死亡，也未曾接受新辅助化疗。两组围手术期患者无论在年龄、肿瘤直径、乳房容量、体重指数、病理分期、病理类型及乳头保留情况差异均无统计学意义，但在补片使用上乳房假体一步法重建明显多于两步法的使用，差异有统计学意义(P=0.032)，见表1。

表1 两组乳腺癌患者临床资料比较

2.2 术后随访及并发症

对参与治疗的患者平均每3个月1次进行定期随访，包括体格检查、B超、胸片或胸部CT等。本研究62例患者未出现1例局部复发，但有1例出现骨转移，1例出现脑转移，无死亡病例。其中皮瓣坏死2例，皮瓣感染2例经抗感染治疗后治愈。术后1例出现乳房术后假体移位取出，2例出现假体外漏伤口难以愈合，最终取出;1例两步法患者因随访中出现骨转移，暂停及更换假体;1例因假体重建后抗感染治疗化疗时间有延缓。总计3例两侧乳房对称性欠佳(4.84%)。总并发症12例(19.35%)。两组术后总体并发症比较差异无统计学意义(P=0.670)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较

2.3 住院时间

假体一步法重建组住院时间为(12.35±1.62) d，与假体两步法重建组的(9.73±2.74) d比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 两组患者Harris乳房美容效果评价比较

两组在完成手术后半年，手术者对患者进行随访并进行Harris乳房美容效果评估。假体一步法重建组患者乳房的Harris总体满意度率为70%，假体两步法重建组乳房的总体满意度率为75%。两组患者术后乳房的Harris效果评价满意度比较差异无统计学意义(P=0.659)，见表3。

表3 两组患者Harris乳房美容效果评价比较

2.5 患者术后乳房自身评价

62例患者植入假体乳房重建手术后6个月，自身对术后的满意度进行主观评价。一步法重建患者满意度为非常满意者30%，基本满意者46.7%，总体满意度为76.7%；两步法重建患者评价中非常满意者40.6%，基本满意者40.6%，总体满意度为78.1%。两组患者术后乳房自身评价治疗效果比较，差异无统计学意义(P=0.891)，见表4。

表4 患者术后乳房自身评价

2.6 生存质量评分

采用乳腺癌生命质量测定量表(FACT-B)V2中文版对两组患者治疗后生存质量评分比较，内容包括生理状况、社会-家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注维度得分。两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者生存质量评分

3 讨 论

近年来，由于乳腺癌患者的生存率得到极大改善，治疗上不再仅满足于乳腺癌疾病的治愈，而要求尽可能地保留乳房的美观和功能[7]。采用乳房即刻一期重建为无保乳适应证而有乳房外观要求的患者提供了一种可供选择的手术方式。乳房即刻一期重建既可以完整切除乳腺腺体组织，降低局部复发风险，达到与全乳房切除术相同的治疗效果，又可以重塑乳房，减轻患者的心理伤害，提高美观度和患者的生活质量及社会生活能力[8]。乳房重建的术式多样，自体乳房重建中背阔肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap, LDMF)、带蒂的横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap, TRAM)、游离的腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap, DIEP)乳房等重建手术方式可能远期塑形效果较好，但都涉及供区的毁损较大及手术难度增大及并发症增多[9-11]。而乳房假体重建目前因植入物组织相容较好，且手术操作简单、创伤小、恢复快、并发症少且费用低，同时如果可以联合肌筋膜皮瓣及人工补片，几乎可以满足各种大小和形状乳房的重建要求，因此越来越多的患者接受假体重建[12]。

本研究观察到采用乳房假体一步法和两步法重建的两组患者并发症发生率无明确差异，总体并发症相当。分析其原因，一步法重建由于一次塑形增加了皮瓣的高张力、感染及出血处理的复杂性，但两步法因增加一次手术创伤及放疗后皮瓣的难以愈合，总体的并发症相当。重建失败的病例中一步法重建组有1例假体重建失败，是由于患者的假体向外上方移位明显，患者不满意对称度而被取出。分析该患者是由于乳房偏大下垂，而选用的假体偏小，外上方由于没有采用补片，包扎不固定缝合或筋膜撕裂等原因导致移位。而两步法中出现3例重建失败，除1例为骨转移患者未及更换假体，另2例均为未用补片，放疗后半年扩张期置换假体的患者，由于皮瓣纤薄，难以缝合覆盖假体及裂口迁延不愈，最终不得不取出假体。随后我们延长放疗后1年置换假体，加强覆盖及对部分张力大的患者采用补片覆盖后未再出现假体外漏。两组患者在围手术期无论年龄、肿瘤直径、乳房容量、体重指数、病理分期、病理类型及乳头保留情况均无明显差异，但在补片使用上乳房假体一步法重建明显多于两步法重建，提示在一步法重建时因为假体一次塑形，术者可能顾虑外侧覆盖筋膜不足而导致假体外漏，故而更多地采用补片覆盖，由此也增加了医疗自费部分的支出。本研究发现，一步法假体重建第一次住院时间显著长于两步法重建，考虑是因为一次成形，一步法假体重建的患者乳房张力高于两步法，在病房管理、护理方面、院内关注度上都要复杂于两步法重建的患者。但在总体上因两步法需要二次手术，总住院时间上并不一定占优势。本研究观察到一期假体重建患者的手术接受度较一期扩张器的患者高，患者认为减少一次手术的可能，减少创伤及医疗费用。不同患者知识程度的不同，对乳腺癌危害的认知不同，所作的决断往往有很大的主观性。例如，患者如果恐惧乳腺癌，不仅对保乳有顾忌，认为切除的范围不够，认为切除的范围越大复发可能越低，往往选择乳房的全切，而不选择乳房的重建。而乳房重建对于一些年轻、有更多美观需求的患者，由于对乳腺癌的认知不再仅仅恐慌，而是理解认同医患谈话的观点，在不是保乳或重建的禁忌下，所要选择的手术方式配合必要的治疗方案不影响疾病的转归和预后，接受重建的比例就会高于选择全切的患者。

对于乳房一期假体重建、乳房较小的患者，多数不选择采用补片，但包埋的胸大肌由于不能完全打断，虽然在术后即刻加压包扎固定胸部及假体，仍有可能内下方的肌肉恢复收缩而导致假体上抬，从而影响乳腺的对称及美观。因此，采用补片充分打断胸大肌并将其包埋，游离到下皱襞的位置，且将补片下端缝合于下皱襞的位置，既可以保障下皱襞的形态，又可以使胸大肌能伸展覆盖，起到保护假体和伤口的作用[13]。虽然随着时间的延长，由于神经、血运及假体压力的关系，胸大肌会进一步变薄、萎缩，但在初期有加压止血的作用。尤其是目前由于患者的经济水平不同，而假体和补片仍不能纳入公费医疗，重建的失败对患者和医务人员还存在更多的压力。而两步法扩张器重建在第一次扩张器充分扩张后包囊的逐渐形成。由于皮瓣张力低于假体一期重建的患者，初次手术的时间低于假体重建的时间而可能会减少围手术期感染或出血的风险。而且术后的住院时间和恢复时间缩短，并且由于扩张器廉价的成本，初次手术医患的压力较假体一步法重建轻。两步法重建在化疗结束半年，放疗结束1年后更换假体，能在外形轮廓基本形成的基础上有一次外形调整的机会，这样会更好地调整假体的外形。例如如果发现扩张器的位置有外扩，可以将内侧包囊向内切开，外侧包囊部分切除缝合缩小腔隙。如果下端下皱襞的位置抬高可以切开游离，也可以充分打断胸大肌下端或采用补片，将下端后方固定形成理想的下皱襞，而且保证有一定的下垂感，这也是补片放置本身的特点之一[14-15]。一期假体重建住院时间延长及出院后换药或需要的关注的程度更多，而且皮瓣延迟愈合，感染发生均高于二期乳房重建术，因此感觉二期重建虽然可能有更好的美观及更少的围手术期手术局部并发症，但第二次更换假体时由于需要再次手术及创伤增加麻醉及术后并发症的风险，包括血栓或心脑疾病的概率，虽然这种概率是少见。对于扩张器术后假体的更换的患者如果接受了放疗，会增加切口感染，切口愈合延迟甚至假体或补片外漏重建失败需要取出的风险。但这部分患者本身可能由于淋巴结转移等原因，这也是一步法假体重建的相对禁忌证，因为放疗后假体挛缩的风险有30%左右。因此采用扩张器重建也是给这部分患者一个提高生活质量的选择，而不是单纯地比较某种重建的优缺点，因而为扩张器的选择人群更加广泛。虽然自体乳房重建有较好的长期美观性和放疗的耐受性，但较长的手术时间和手术的复杂性和其他部位的毁损，不能认为是重建的主流，而应该作为对特殊人群重建的补充。

总之，相关研究证实，采用假体乳房重建能通过提高乳腺癌患者心理、社会适应能力和应对能力而改善其生存质量[16]。作为目前乳腺癌术后重建中主要的术式，乳腺癌术后两步法假体重建术较乳房假体一步法重建可能有更好的美观效果、给患者二次弥补的机会；但患者因接受第二次手术，虽然第二次更换假体的创伤明显较小，但患者抵触的程度较高，需要术前的充分沟通。虽然乳房假体一步法重建患者的接受度高，但是因为放置假体，一旦出现出血，感染的处理更加困难，而且由于联用补片的比例增多，更增加了医疗费用，患者期望值更高，重建失败后患者和医务人员压力更大。由于两步法重建在总体并发症和医疗支出费用上与一步法重建相当(后者可能应用更多的补片)。对于需要放疗的患者重建倾向两步法方式，而对于免除放疗的患者采用重建的方式需要依据患者的意愿、美观预期、体质状况等多种个体化因素，不能一概而谈，仍需个体化选择。当然虽然本研究中两种手术方式预后的很多方面，包括并发症，美观效果及生存质量等均未见明显差异，但仍希望能随着更多患者的纳入及随访时间的延长能获得更为明确的结论。