团体艺术治疗联合盐酸文拉法辛对伴有躯体症状围绝经期抑郁障碍患者的疗效观察

傅 燚， 陈诗恩， 崔海松， 张 琼， 吴佳馨， 陆 峥

(同济大学附属同济医院精神医学科，上海 200065)

女性进入围绝经期后，卵巢功能逐渐衰退，性激素水平明显降低，易出现一系列躯体症状，如月经紊乱、血管舒缩症状(主要表现为潮热、多汗)及自主神经失调症状(心悸、眩晕、头痛、耳鸣等)，部分女性还因此出现精神和情绪变化，其中以抑郁症状最为突出[1]。在我国围绝经期女性抑郁障碍发病率为26.34%～41.07%[2]。近年来，随着社会人口老龄化进程加剧，女性围绝经期抑郁障碍的发病率也逐年上升，对女性的身心健康和生活质量有显著影响，受到国内外专家学者的普遍关注[3-4]。而在临床工作中，处于围绝经期的女性患者抑郁障碍出现躯体症状比例要明显高于其他年龄段的患者，但却很少能被及时诊断和治疗，其干预手段极其有限[5]。因此，加强对围绝经期抑郁障碍躯体症状的识别、早期诊断、及时干预，对疾病的预防和转归至关重要。抗抑郁药是治疗围绝经期抑郁障碍的一线药物，尤其对既往有抑郁障碍病史、并伴有严重的社会功能损害或消极风险的患者。加拿大情绪和焦虑治疗网络指南已经将去甲文拉法辛作为围绝经期抑郁障碍证据等级最高的药物[6]，而心理治疗在围绝经期抑郁障碍治疗中也具有重要作用，团体心理治疗是同济大学附属同济医院精神医学科最具特色的心理治疗之一，具有“同济模式”。本研究旨在观察团体艺术治疗联合抗抑郁药盐酸文拉法辛对伴有躯体症状的围绝经期首发抑郁障碍的干预和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—12月在同济大学附属同济医院精神医学科住院患者，入组标准： (1) 年 龄45～60岁，女性，发病年龄>45岁；(2) 符合《妇产科学》第7版中围绝经期综合征的诊断标准和ICD-10中度抑郁发作(伴躯体症状)的诊断标准；(3) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)评分： 17分

共入组120例，根据两组均数比较的差异性检验公式，按α=0.05，1-β=0.9，脱落率15%计算后N1=N2=60，即试验组和对照组各60例足以完成两组均数比较的差异性检验。采用随机数字表法随机分为试验组(团体心理治疗+盐酸文拉法辛组)和对照组(盐酸文拉法辛组)，每组各60例。试验组平均年龄(50.2±2.3)岁，平均病程(12.6±5.7)个月；对照组平均年龄(51.3±3.2)岁，平均病程(12.8±4.6)个月，两组年龄(t=0.871，P=0.593)、病程(t=0.685，P=0.565)差异均无统计学意义。本研究获得同济大学附属同济医院伦理委员会的审核批准(伦审批号： tjdx186)，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 治疗前和治疗后第2、4周末对120例患者进行HAMD-17[7]抑郁量表评分，治疗前和治疗后4周末进行自评量表Kupperman评分[8]、症状自评量表SCL-90躯体化因子评分[9]，HAMD-17由经过量表一致性培训的精神科医生进行评定，评定一致性Kappa值为0.90。由于本研究试验组和对照组的设置，无法实施盲法，为开放性研究，即研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况，但为了在量表评分过程中避免产生偏倚，本研究对量表评定人员设盲，量表评定结束后进行二次揭盲，进一步分析临床研究结果。

1.2.2 评定工具 HAMD-17为抑郁症状他评量表，共17项内容，大部分项目采用0～4分的5级评分法。评分标准： 无0分、轻度1分、中度2分、重度3分、极重度4分。少数项目采用0～2分的3级评分法。评分标准： 无0分、轻～中度1分、重度2分。症状自评量表SCL-90躯体化因子分共12项，因子分值高的表示躯体症状程度较严重，反之则较轻微。Kupperman自评量表分数评价围绝经期症状严重程度，评分<20分为轻度，21～35分为中度，>35分为重度。

1.2.3 团体艺术治疗 将艺术疗法与团体疗法结合起来的心理治疗，是我科最具特色的心理治疗之一，团体艺术治疗是通过各种艺术媒介来表达人们内心的情感、思想、感受和经验。通过身体、音乐、游戏、书写、绘画、舞蹈等，表达的内容可以是意识或是潜意识层面，其基本信念是相信每个团体成员都具有与生俱来的能力，可以自我引导。在一种支持的环境中，通过外在创作形式来表达内在情感，发现深层情绪，提供更多力量给自己。其本质是为成员创造一个安全的环境，可以自由表达情感，给予持续的关怀、支持和有质量的陪伴。每周5次，每次60min，治疗4周。均由专业的心理治疗师进行治疗。

1.2.4 给药方法 两组均常规给予盐酸文拉法辛缓释片(国药准字H20070269，成都康弘药业集团股份有限公司)口服治疗，起始剂量75mg/d，1周后根据治疗需要可调整剂量至150mg/d，最大剂量可增加至225mg/d，治疗期间不得使用激素及其他抗抑郁药和改善睡眠药物。对照组盐酸文拉法辛平均加量为(77.2±22.49) mg/d，试验组盐酸文拉法辛平均加量为(75.46±23.36) mg/d，两组间盐酸文拉法辛平均加量比较，差异无统计学意义(t=2.1203，P>0.05)，疗程为4周。

1.2.5 疗效评定标准

(1) 主要疗效指标： 治疗前、治疗后2周末、4周末分别进行HAMD-17评分，按照HAMD-17量表评分及减分率进行疗效评定，HAMD-17评分≤7分为痊愈；HAMD-17减分率≥75%评定为痊愈，50%≤ 减分率<75%评定为显效，25%≤减分率<50%评定为有效，减分率<25%评定为无效。以临床痊愈、显效、有效计算HAMD-17总有效率。

(2) 次要疗效指标： 治疗前、治疗4周末分别进行Kupperman评分、SCL-90躯体化因子评分。

1.2.6 安全性评定 基线、2周末、4周末分别对两组患者进行生命体征评估，包括体温、心率、血压、呼吸，基线和治疗第4周末进行常规心电图、血常规和血生化检查，对治疗期间的不良反应情况给予观察和记录。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 依从性比较

研究过程中试验组共脱落5例，分别在第3周和第4周因症状好转而中途退出；对照组脱落3例，分别在第2周和第4周因治疗好转而自行停药，两组脱落率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗前后临床疗效的比较

试验组总有效率为86.67%，对照组总有效率71.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.3 两组治疗前后HAMD-17评分的比较

基线时两组患者HAMD-17评分差异无统计学意义；治疗2周末两组HAMD-17评分均有下降，但差异仍无统计学意义；治疗第4周末，团体艺术治疗联合盐酸文拉法辛治疗组HAMD-17评分显著低于单用盐酸文拉法辛治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较

2.4 两组治疗前后躯体症状比较

治疗前两组Kupperman评分和SCL-90躯体化因子分评定差异无统计学意义，治疗4周后两组躯体症状均有减轻，Kupperman评分量表差异有统计学意义(P<0.05)，SCL-90躯体化因子分评定差异有统计学意义(P<0.01)。团体艺术治疗联合盐酸文拉法辛组躯体症状改善明显优于单用盐酸文拉法辛组，见表3。

表3 两组躯体症状相关评分比较

2.5 不良反应

两组患者不良反应多发生在治疗的第1周，症状较轻微，主要为口干、便秘，未经治疗自行缓解。治疗基线和治疗第4周末，两组患者血常规、肝肾功能及心电图检查均未发现明显异常。

3 讨 论

围绝经期女性随着卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素水平明显降低，下丘脑-垂体负反馈调节机制减弱，使脑内去甲肾上腺素、5-羟色胺(5-hydroxytrypta-mine, 5-HT)等单胺类神经递质的合成收到影响，引起自主神经功能紊乱，而导致女性围绝经期抑郁障碍的发生[10]。然而，围绝经期抑郁障碍常伴有明显躯体不适症状，如头痛、胸闷、心慌、出汗、痛性不适等，此类躯体症状恰恰是影响女性生活质量的罪魁祸首，因此，对躯体症状的治疗就显得尤为重要。有关心理治疗联合药物治疗在改善围绝经期抑郁障碍患者躯体症状方面的研究较少，因此本研究通过分析比较团体艺术治疗联合药物治疗对围绝经期抑郁障碍躯体症状的疗效，期望能为临床治疗提供帮助。

在精神疾病药物治疗同时，辅以有效心理治疗，使得患者对治疗的依从性和疾病康复预后都有积极作用。已有研究[11]表明，音乐治疗能有效改善老年抑郁症患者认知功能减退，诗歌治疗同样对抑郁症的抑郁症状有一定作用。Blomdahl等[12]通过对抑郁症的8个治疗因素(自我探索、自我表达、沟通、理解和解释、整合、象征思维、创造力和感官刺激)进行研究，发现艺术治疗在多种临床情况下可成功减轻患者的抑郁症状。国内王凤姣等[13]也发现音乐治疗联合抗抑郁剂治疗抑郁症较单用抗抑郁剂治疗效果更显著。抗抑郁药物与心理治疗联合治疗其效果优于单纯药物治疗，对于围绝经期女性来说，寻找一种适合年龄特征的心理治疗更容易提高患者治疗的依从性。团体艺术治疗通过丰富多彩的趣味性活动形式，有助于减轻患者心理压力，激发患者面对现实和接纳不良刺激的信心，降低躯体敏感性，尤其对伴有躯体症状患者是一种有效的心理干预方法。团体艺术治疗不仅有非言语的表达优势，不受年龄、教育水平的限制，而且更容易让患者接受，成为除药物之外重要的心理治疗方法。本研究充分说明药物治疗联合团体艺术治疗，可以有效缓解围绝经期抑郁障碍的躯体症状。

盐酸文拉法辛是5-HT和去甲肾上腺素(nore-pinephrine, NE)再摄取抑制剂SNRI类抗抑郁药物。盐酸文拉法辛是加拿大、中国等国家抑郁症和广泛性焦虑障碍防治指南推荐的一线治疗药物。盐酸文拉法辛在75～100mg/d的低剂量时，仅对5-HT再摄取有阻断作用，当剂量≥150mg/d时，同时对NE和5-HT具有双重单胺再摄取抑制作用[14]。有研究[15]显示，盐酸文拉法辛合并雌激素治疗围绝经期抑郁症疗效更佳。本研究结果显示，单用文拉法辛治疗其总有效率可达71.67%，同时也可以有效改善女性围绝经期抑郁症状。因此对围绝经期抑郁障碍患者的治疗，抗抑郁药必不可少。

围绝经期抑郁障碍的发生不仅与生理因素相关，还与心理、家庭、社会等因素密切相关。有学者[16]认为，心理治疗可以作为围绝经期抑郁障碍抗抑郁药治疗的辅助方法。本研究针对伴有躯体症状的围绝经期首发抑郁障碍患者进行治疗，应用团体艺术治疗联合盐酸文拉法辛，并与单用盐酸文拉法辛治疗进行比较。结果表明，联合治疗的总有效率高于单一治疗，且联合治疗对躯体症状的改善更显著。团体艺术治疗联合文拉法辛治疗对缓解围绝经期抑郁障碍躯体症状有明显的增效作用。然而，本研究还存在以下不足： (1) 观察疗程较短，团体艺术治疗对躯体症状的远期疗效有待进一步研究；(2) 未能实现前瞻性、双盲对照研究，不能避免产生偏倚，进一步研究需要更加科学和严谨；(3) 具有同济模式的团体艺术治疗具体的规范化操作流程较单一，可复制推广程度不够高，今后需要完善操作流程，探讨多种形式组合艺术治疗模式对精神疾病干预的作用。