经皮肾镜碎石术出血的影响因素分析

徐陈，卓栋，徐玉节，江斌，韩杰

(皖南医学院第一附属医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

经皮肾镜是治疗复杂性肾结石的首选治疗方法，其适应证随着技术的进步而不断扩大[1]。尽管治疗效果明显，但仍有患者出现并发症，其中最常见的是术中术后出血，需要我们泌尿外科医生及时处理[2]。本研究回顾性分析2015年1月—2019年9月我院泌尿外科行经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)的上尿路结石患者430例作为研究对象，分析影响出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2019年9月行经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石患者430例，所有患者术前完善泌尿系B超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、泌尿系CT平扫等影像学检查，术前常规尿培养及药敏试验，培养阳性的患者行抗感染治疗。

1.2 手术方式 麻醉师进行手术麻醉，先取截石位，导丝引导下置入7F输尿管导管。将病人改为俯卧位，消毒铺巾，B超引导下进行定位，选择11肋间或12肋下作为穿刺点，使用G18穿刺针穿刺肾盏，见尿液流出，拔出穿刺针，在导丝的引导下，进行扩张，从F8开始，依次递增2F，扩张至F16-F18，或者继续使用套叠式金属扩张器扩张至F24，工作鞘扩到肾盂，使用输尿管镜或肾镜进入通道，使用钬激光或EMS气压弹道联合超声碎石，将较大结石击碎，结石碎片在灌注压冲洗下被冲出通道，术后留置F5双J管及肾造瘘管，缝合皮肤切口。

1.3 观察指标 患者的一般状况：年龄、性别、糖尿病病史、高血压病病史、泌尿系感染、肾积水程度、肾功能不全、孤立肾。患者的结石情况：结石形态、结石多少、结石大小、结石位置。出血量>400 ml或者血红蛋白下降10 g代表出血，纳入出血组。出血过多需要输血的患者，以每单位红细胞提升血红蛋白10 g/L计算。住院病人查血常规，术后第1 d复查血常规。患者血红蛋白下降量=术前血红蛋白-术后血红蛋白；输血的患者，血红蛋白蛋白下降量=术前血红蛋白-术后血红蛋白-输血单位×10 g/L。

1.4 统计学方法 建立EXCEL表格，收集并整理需要的临床指标，采用SPSS 25.0软件统计分析临床数据，先对各项指标进行单因素χ2检验，再对有统计学意义的指标进行Logistic回归分析发现术中术后出血的危险因素，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况因素 患者一般状况因素中，患者主要为青中年，男性患者多于女性患者；糖尿病患者总共52例，9例患者出血；高血压患者147例，15例患者出血；泌尿系感染感染患者76例，13例患者出血；中、重度肾积水患者191例，11例患者出血；肾功能不全的患者34例，2例出血；孤立肾患者3例，未发生出血。χ2检验分析显示糖尿病、泌尿系感染是术中及术后出血的可疑影响因素。见表1。

表1 患者一般状况因素分析

2.2 结石因素 患者的结石因素中，鹿角形结石有64例，17例患者出血；多发结石的患者309例，27例患者出血；直径>2 cm结石的患者267例，30例患者出血；肾盂肾盏结石的结石患者275例，23例患者出血；χ2检验分析显示鹿角形结石、直径>2 cm结石与术中是术后出血的可疑影响因素。见表2。

表2 患者结石情况单因素分析

2.3 手术操作因素 手术操作因素中，微通道穿刺(F16)的患者55例，3例患者出血；中盏入路的患者253例，25例患者出血；二期手术的患者74例，1例患者出血；手术时间>90 min的患者243例，34例患者出血；χ2检验结果显示二期手术和手术时间>90 min对术中是术后出血的可疑影响因素。见表3。以回变量为是否出血，自变量为糖尿病病史、泌尿系感染、结石形态、结石大小、分期手术及手术时间，选择变量进入方程的方法为enter，以P≤0.05为选入变量的标准，以P>0.10为剔除变量的标准。多因素Logistic回归分析显示糖尿病病史、泌尿系感染、鹿角形结石、一期手术、手术时间>90 min是经皮肾镜碎石术术中及术后出血的危险因素。见表4。

表3 手术相关情况因素分析

表4 筛选的危险因素进行多因素Logistic回归分析

3 讨论

PCNL是处理鹿角形结石、大体积结石的标准治疗方法[3]。与传统开放方式相比，具有术后恢复快、住院时间短等优点，但仍然有并发症发生，其中最常见的并发症就是出血[4]。本研究因出血导致栓塞的患者15例，栓塞率为3.49%，跟国外报道相比[5]，栓塞比例偏高，国外报道因出血需要输血的比例在0.8%～45%，本研究输血的患者18例，输血率为4.19%，在波动范围内。经皮肾镜引起出血是常见的，更是危险的，需要临床医生重视，及时做好处理措施，使患者术后顺利恢复。

患者的一般情况中，糖尿病患者血管条件跟正常人相比较差，基底膜增厚，血管脆性增加，穿刺时更易受损出血[6]。根据章尹岗等[7]对330例患者行经皮肾镜取石术并发出血的报道，发现糖尿病患者出血明显。也有不同的观点出现，根据Lee JK等[8]对370例患者行PCNL术的回顾性分析，糖尿病没有增加出血的可能性。本研究经过多因素Logistic回归分析显示糖尿病是导致患者出血的危险因素。泌尿系感染激发自身的免疫系统发生反应，导致炎症介质释放，对凝血纤溶系统产生影响，术后易出血[9]。多因素Logistic回归分析结果也显示泌尿系感染是引起出血的危险因素。

在患者结石因素中，国内外相关报道鹿角形结石增加了PCNL出血的概率。吴妙锋等[10]对150例肾结石的患者分析发现鹿角形结石的患者术后出血过多，需要输血比例高达54.3%。EI-Nahas等[11]对2909例行PCNL治疗的患者进行回顾性分析，其中鹿角形结石的患者229例，其中有9例患者发生了术后出血。较大的结石可以考虑使用输尿管软镜联合单通道经皮肾镜，失血量较少，目前临床应用较少[12]。本研究发现鹿角形结石患者出血风险较大，可能结石负荷过大，增加了术中碎石时间，也会增加出血的风险。

手术操作因素中，张雪培等[12]对813例患者进行回顾性分析，多通道穿刺相对单通道穿刺，平均血红蛋白下降明显，是引起出血的危险因素。多通道穿刺会增加对肾脏血管的损伤，动静脉瘘和假性动脉瘤发生率会随之增加，严重的患者甚至需要栓塞治疗。Said SH等[13]分析发现手术时间>83 min的患者，其中有16例出血，比例高达20%，出血风险增高。传统观点认为微通道穿刺可以减少出血，但也有不同的观点出现，根据Agora AM等[14]对583例行PCNL的患者医疗记录回顾性分析，其中使用标准通道扩张的患者与微通道扩张的患者相比，出血并未增加，术后恢复尚可。本研究发现在我院行二期手术的患者都是由于一期取石无法清尽，留置肾造瘘管，待患者术后恢复平稳后，再行手术，由于继续使用原穿刺通道，不需要再行穿刺，减少了手术时间，再者，只残留了一部分结石，负荷较小，减少了手术时间和操作难度，从而降低出血的发生。

综上所述，糖尿病病史、泌尿系感染、鹿角形结石、手术时间增加是引起出血的危险因素。这些因素应当引起泌尿外科医生的重视，做好术前准备，最终的目的减少出血的发生，使患者受益。