经颅多普勒超声血流动力学参数对于重症颅脑损伤继发急性脑梗死的诊断价值

温亚东，杨雪妹，翁海蓉，吕小红，唐宁

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001)

创伤后急性脑梗死是颅脑损伤最常见的严重并发症之一，其发生主要病理基础是急性损伤后，脑内血管发生严重的反应性痉挛，甚至闭塞，从而导致组织缺血缺氧而发生梗死[1]。有研究发现[2]，颅脑损伤继发急性脑梗死的发生率约为10.4%，但死亡率可高达45%，严重影响颅脑损伤患者的预后。因此，对重型颅脑损伤患者继发急性脑梗死的风险因素进行早期诊断和筛查，而采取针对性的干预治疗方案和护理措施，对于降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善预后具有重要的临床意义。近年来，经颅多普勒超声作为一项新型的超声诊断技术，由于具有不受药物干扰、无创及床旁可行的优点，逐渐在脑梗死等脑血管疾病的诊断中得到广泛运用，亦越来越受到临床的重视[3-4]。本研究将我院于2018年1月—2019年12月收治的 341例重型颅脑损伤患者作为研究对象，采用Logistic回归和ROC曲线综合评价经颅多普勒超声血流动力学参数对重症颅脑损伤继发急性脑梗死的诊断价值，以期为临床选择合理的治疗手段提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院于2018年1月—2019年12月收治的341例诊断为重型颅脑损伤的患者作为研究对象，根据患者住院期间是否发生急性脑梗死分为脑梗死组和非脑梗死组。纳入标准：①患者有明确的颅脑外伤病史和临床表现，重型颅脑损伤应符合相关诊断标准[5]；②患者入院时间为受伤24 h以内，且首次CT检查无脑梗死；③患者年龄≥18周岁，男女不限，入院后经颅多普勒超声检查结果及相关临床资料完整，可供分析。排除标准：①患者为开放性颅脑损伤；②患者入院后已经存在脑梗死等脑血管疾病；③患者合并有严重的肝、肾或心脏等基础疾病；④患者合并有精神性疾病病史或与医护交流障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。所有患者签订知情同意书。

1.2 经颅多普勒超声检查方法和观察指标 采用由南京科进实业有限公司生产的KJ-2V7M型经颅多普勒超声诊断系统对患者大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)的频谱形态变化进行动态检测。将患者颞窗作为检测位置，颞窗闭合者则选择眼窗。超声探头频率设定为2 MHz，深度60～65 mm。观察指标为MCA的收缩期血流速度(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)及搏动指数(PI)。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共计纳入2018年1月—2019年12月收治的符合纳入和排除标准重型颅脑损伤患者341例。其中男性196例(57.48%)，女性145例(42.52%)，年龄范围18～68岁，平均年龄(37.12±12.47)岁。在致伤原因中，以交通车祸伤为主，共计166例(48.68%)，其次为高处坠落伤、重物撞击伤和斗殴伤，分别为72例(21.11%)、58例(17.01%)和45例(13.20%)。颅脑损伤类型以弥漫性轴索损伤最多，共计94例(27.57%)，其次为脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑挫裂伤合并颅内出血、硬膜外血肿及广泛挫累伤伴弥漫性脑肿胀各77例(22.58%)、60例(17.60%)、59例(17.30%)和51例(14.96%)。其中在住院期间发生脑梗死患者共计44例，脑梗死发生率为12.90%。将该44例患者作为脑梗死组，未发生脑梗死的297例患者作为非脑梗死组，两组患者在性别、年龄、致伤原因及颅脑损伤类型上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 患者经颅多普勒超声MCA超声参数比较 对两组患者MCA超声参数比较分析发现，相较于非脑梗死组，合并有脑梗死患者MCA的Vs和Vd显著降低，而PI显著增高，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者超声参数比较

2.3 二元Logistic回归分析 进一步对两组患者MCA的超声参数Vs、Vd和PI进行二元Logistic回归分析，结果发现，MCA的Vs(OR=1.115，95%CI：1.070～1.162)、Vd(OR=1.121，95%CI：1.078～1.166)和PI(OR=0.030，95%CI：0.002～0.497)与重型颅脑损伤后继发脑梗死显著相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 Logistic回归分析结果

2.4 经颅多普勒超声MCA超声参数预测重型颅脑损伤继发脑梗死诊断价值分析 以MCA超声参数Vs、Vd和PI作为检验变量，将脑梗死组和非脑梗死组作为参考标准，作ROC曲线分析。结果发现，MCA超声参数Vs、Vd和PI的AUC分别为0.742、0.787和0.731，而两者联合预测概率AUC为0.907，相较于单个指标显著提升，结果具有统计学意义(P<0.001)。见表4和图1。

表4 MCA超声参数Vs、Vd和PI的AUC

图1 MCA超声参数Vs、Vd和PI预测重型颅脑 损伤继发脑梗死的ROC曲线下面积

3 讨论

创伤后急性脑梗死是颅脑损伤后较为常见的严重并发症，有研究报道[6-8]，重型颅脑损伤后发生脑动脉痉挛的比例可高达57%，其中约11%～30%患者可形成脑梗死，这与本研究的结果较为一致。已经证实[9-10]，重型颅脑损伤后患者发生急性脑梗死的主要原因与脑组织缺血缺氧有关。目前，临床中对于重型颅脑损伤后急性脑梗死的诊断多以患者临床表现及相关影像学检查，如CT和MRI为主，当患者在颅脑损伤数小时或数日后，出现原发性损伤无法解释的神经系统症状进行性加重时，即可高度怀疑脑梗死发生，此时，通过CT或MRI即可对患者进行确诊，但此时影像学在诊断往往具有滞后性，不利于脑梗死早期治疗和诊断[11]。国内学者研究提示[12]，采用CT或MRI等影像学检查手段对急性创伤性脑梗死的诊断具有一定滞后性，可能会延误病情从而错过最佳治疗时间。

由于颅脑损伤后继发脑梗死的主要原因与脑组织供血有关，而外伤后脑血管的血流动力学改变是脑组织供血障碍的重要原因[13]。因此，尽早了解颅脑损伤后脑血管的血流速度及其血液灌注情况，采取动态监测，对于提前预判脑组织的缺氧性损害具有重要的临床意义。经颅多普勒超声是近几年发展为成熟的一项超声诊断技术，可有效监测脑血管的血流变化，并评估组织灌注压情况，具有安全、经济、患者依从性高的优点[14-15]。已有大量研究表明[16-17]，MCA的血流速度与脑组织的供血具有较高的相关性，因此，可通过了解MCA的相关血流动力学参数变化，对重型颅脑损伤继发脑梗死风险进行预判。本研究发现，相较于非脑梗死组，合并有脑梗死患者MCA的Vs和Vd显著降低，而PI显著增高，而二元Logistic回归分析进一步表明，上述超声参数指标与重型颅脑损伤后继发脑梗死密切相关，具有较高的预测价值。本研究结果说明，在重型颅脑损伤后，由于脑组织发生水肿，颅内压增高，血管阻力增加，脑血管的血流速度显著降低。因此认为，在经颅多普勒超声检查中，Vs和Vd增高是重型颅脑损伤后继发脑梗死的保护性因素，而PI则是独立危险因素。

综上所述，通过经颅多普勒超声检查，获得患者MCA的相关血流动力学数据Vs、Vd和PI可显著提高对重型颅脑损伤后继发脑梗死的预测价值，具有较高的临床应用前景，值得进一步推广使用。