前臂掌侧静脉皮瓣在断指再植中的应用

贾鹏，唐阳平，丁桂友，苗峰，董中洋

（中国中铁阜阳中心医院，安徽 阜阳）

0 引言

断指大多合并皮肤破损以及血管破损的情况，其具有极高的发生率，常规的治疗方式是将指体短缩后在实施断指再植术，但虽然手术再植后存活，其恢复后外观和手指功能往往无法达到理想状态[1]。因此，为了患者断指再植后的美观性和功能性，需要在皮瓣、血管转位、转移或者游离移植下实施更加完善的断指再植术，其中静脉皮瓣的应用最为广泛[2]。在国内外静脉皮瓣的应用以相当成熟，且恢复效果极佳，在临床应用中主要根据皮瓣的营养血管类型将其划分为四大类：游离静脉皮瓣（Ⅰ）、带蒂静脉皮瓣（Ⅱ）、游离静脉皮瓣动脉经动静脉瘘为皮瓣供血（Ⅲ）以及游离静脉动脉化静脉皮瓣，将静脉与动脉的远近端吻合（Ⅳ）[3-4]。当人体的手掌或者手指的背侧因外伤导致皮肤软组织严重受损的情况下实施的断指再植术，由于患者手指的骨质以及肌腱等深部组织外露，使得其无法实施常规的静脉移植术来对静脉进行桥接，并对创面进行覆盖，同时常规的断指短缩使得手指的美观性和功能性受到影响，最佳的选择是实施皮瓣移植术[5]。本文针对应用前臂掌侧静脉皮瓣在断指再植中的临床应用价值和效果进行分析和观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2018年11月至2019年12月中选择11例患者展开回顾性分析，以上11患者中男性7例，女性4例，年龄18～59岁，平均38岁，导致患者受伤的原因如下所示：重物压砸伤、冲压伤、电锯伤、皮带绞轧撕脱伤，人数占比：3:2:4:2。

1.2 方法

以上11例患者均接受常规断指再植术，而后实施前臂掌侧静脉皮瓣移植术进行治疗。

常规断指再植术操作步骤如下所示：为患者实施臂丛神经阻滞麻醉操作，并指导患者采取正确的手术体位（平卧位），同时使用束气囊止血带应用于患者上臂，其患肢外展于侧方手术台上。在肉眼直视状态下首先对其创面进行清理，明确标记其肌腱位置，同时将短缩关节以及骨折端进行常规的清理工作，继而使用克氏针对关节进行融合并对其骨折端进行常规固定，将患者的屈伸肌腱进行修复，以上操作完成后在12倍显微镜的辅助下再次进行全面的清理，同时将动静脉以及神经远近断端进行明确的标记，使得指动脉端端吻合，继而采用外膜缝合法对患者指神经进行常规缝合[6]。

前臂掌侧静脉移植术操作步骤如下所示：结合患者的创面缺损情况，如大小、形状以及远端静脉的保留等，继而针对性的制定前臂掌的静脉皮瓣，逐层将皮肤切开，使得前臂浅静脉完全暴露在视野之下，顺延皮瓣的切口边缘位置，选择向近端或者远端实施静脉游离操作，静脉远端的保留应当超过皮瓣边缘的1 cm处，静脉近端超过1～2 cm处，同时将所有的属支全部保留并做好结扎工作，完成后将静脉切断，将浅静脉深层进行常规分离操作，避免对静脉周围以及血管网之间、皮瓣与静脉之间的软组织受到损害，从而确保静脉和静脉之间、静脉与皮瓣之间并不软组织的粘连。完成以上操作后，将皮瓣转移至受区，对皮瓣两侧使用缝合针进行缝合固定（1～2针），使得远近端处于松松并缝合固定，确保远近端静脉显露在视野下，实施切取操作时应当保留皮端远近端较长的血管蒂。在实施血管吻合的过程中可结合患者指背静脉或者手掌背侧静脉的实际位置对血管分布位置和血管张力进行适当的调整，但因个体差异性，每个人皮瓣远端静脉和指背静脉的管径有所不符合，继而可选择将指背静脉和皮瓣相对较小的属支进行端端吻合，或者指背静脉与较细一侧剪成斜面的部分进行端端吻合，或者指背静脉与Y型吻合法进行血管吻合。指背静脉和皮瓣近端的血管口径相对一致，因此可直接实施端端吻合操作，当发生血管口径不吻合的情况可选择上述方法实施端端吻合，在此过程中，应当尽最大可能与皮瓣内静脉进行吻合，从而保证再植断指的皮瓣血供情况和静脉回流情况恢复正常，供区大多可以直接进行缝合，对于无法直接缝合的情况可进行间接缝合，即将创面进行缩小操作后进行缝合或者让其自行瘢痕愈合。

以上11例患者术后均接受抗生素预防感染，罂粟碱解痉，肝素钠抗凝治疗。

1.3 观察指标

观察以上11例患者接受手术治疗，随访时间以0.5～1.5年，平均随访1年，观察患者术后的皮瓣存活率、血运变化情况以及挛缩情况。

2 结果

以上11例患者在接受断指再植术术后，并未出现静脉危象情况，但其中1例患者呈现出动脉危象，根据患者实际情况为其实施针对性的治疗措施，11例患者接受再植断指术后均存活；同时在接受前臂掌侧静脉皮瓣移植术的3例患者其术后24 h内皮瓣呈现为微红色，毛细血管的反流速度相对缓慢，术后3 d后其皮瓣呈现出较为灰暗的颜色，在后续的恢复中表皮逐渐脱落，并形成小水泡，而后局部表皮脱落情况逐渐弥漫至所有皮瓣部位，且伴随出现小水泡，其皮瓣创面愈合时间平均为20 d，11例患者皮瓣完全存活，在患者恢复期间并未出现皮瓣的肿胀淤血或者静脉回流障碍；且所有存活皮瓣为出现显著的挛缩情况，对患者关节的屈曲活动并未产生影响。

3 讨论

静脉皮瓣主要是通过对机体静脉创口边缘、血管网以及的创面组织床获取到营养供应，对于接受静脉皮瓣移植术的患者来说其手术后的72 h内的营养索取来源均来自于皮瓣内静脉血管网。在是前臂掌侧静脉皮瓣移植术中Ⅰ型皮瓣的远近端均为静脉，因此其组织灌注的同为静脉血，导致组织灌注不符合其需求，造成机体血液内的氧合血红蛋白和多种营养成分水平和含量相对较低，且多种代谢废物以及二氧化碳的含量水平显著上升，但其静脉回流相对充足，使得前臂掌侧Ⅰ型静脉皮瓣移植术术后仅仅存在营养供应不符需求的情况，但因回流充分并不会出现皮瓣肿胀淤血的不良情况[7-8]。本次研究中，患者断指再植术的在此种特殊的血液循环系统影响下，患者其术后24 h内皮瓣呈现为微红色，毛细血管的反流速度相对缓慢，术后48 h后其皮瓣呈现出较为灰暗的颜色，在后续的恢复中表皮逐渐脱落，并形成小水泡，而后局部表皮脱落情况逐渐弥漫至所有皮瓣部位，且伴随出现小水泡，其存活率良好，由此可见，患者接受静脉皮瓣移植术后虽然出现血供不足现象，组织缺血不断改变，但术后患者并未发生静脉栓塞和静脉危象等不良并发症，断指静脉回流正常。

以上告知我们早期静脉皮瓣的营养获取通过皮瓣内静脉血管网，其皮瓣属于非生理性皮瓣，在对创面进行修复中可选择常规皮瓣，而静脉皮瓣可直接应用于手部的创面修复工作，在本次研究中，采用前臂掌侧Ⅰ型静脉皮瓣移植术在断指再植术中，在桥接静脉的同时也可对创面进行修复，其存活率高。

综上所述，在断指再植术中的基础上实施前臂掌侧静脉皮瓣移植术具有极高的临床应用价值，断指再植存活率高，属于较为成熟的血管吻合技术，可将其作为断肢再植的首选治疗方式，值得推广应用。