儿童慢性鼻窦炎的手术治疗*

刘汝洋 陈 安 杜志华 房振胜 张国鹏

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)耳鼻咽喉头颈外科教研室，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院耳鼻喉科，山东 泰安 271000

儿童慢性鼻窦炎是指14岁以下儿童的鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重[1]。欧美国家报道儿童每年大约患6～8次上呼吸道病毒感染，大约5%～13%的患儿会继发急性鼻窦炎，其中一部分会进一步发展为慢性鼻窦炎[2]。在美国每年儿童门诊患者中有2.1%为慢性鼻窦炎患者，并且发病率随年龄的增长而增长[3]。虽然我国缺乏相关流行病学调查，但因慢性鼻窦炎而就诊的儿童亦有很多。

慢性鼻窦炎能显著影响儿童的身心健康。炎症和阻塞性因素会导致许多儿童睡眠功能低下，进而影响患儿身体各器官的发育以及学习能力的培养。此外，许多儿童还会变得易怒、沮丧和悲伤并伴有心理障碍[4]。因此对儿童慢性鼻窦炎的治疗刻不容缓。目前国内外普遍认为儿童慢性鼻窦炎首选药物保守治疗，例如鼻腔盐水灌洗、抗生素治疗、鼻用糖皮质激素等药物治疗。部分经规范化药物治疗后症状仍不能缓解的患儿就需要进行手术干预治疗[5]，如上颌窦穿刺术，鼻外入路鼻窦手术、腺样体切除术、功能性内窥镜鼻窦手术、鼻窦球囊扩张术等手术。然而在众多手术方式中选取何种手术仍是个难题。本文结合文献及临床实践，对儿童慢性鼻窦炎的外科手术治疗进行综述。

1 上颌窦穿刺术

上颌窦穿刺即通过尖刺穿过下鼻道或尖牙窝进入上颌窦的方法。本方法可提取上颌窦内分泌物进行细菌培养加药敏，有助于选择合适的抗生素，特别是对免疫缺陷儿童，伴有鼻窦炎的并发症或有难治性感染的患者更为有益。同时还可以通过穿刺管进行上颌窦的灌洗和抗生素药物注入，也有一定的治疗价值。Don等[6]报道通过本方法进行上颌窦穿刺抽脓加用静脉注射抗生素治疗儿童慢性鼻窦炎，89%的患者能达到症状完全缓解。但本治疗方法如果在表面麻醉下进行，患儿一般不配合，危险大，心理创伤大，故儿童需要在全麻下进行。同时本法也有其缺陷性，就是对除上颌窦外其他鼻窦炎症不能起到治疗作用。

2 下鼻甲减容术

下鼻甲肥大可增加变应性或非变应性鼻炎儿童和慢性鼻窦炎患者的鼻阻力和鼻塞感觉[7]。通过切除或电切鼻甲的血管粘膜下层来减少鼻甲骨已经被提倡作为儿童腺样体切除术或鼻窦手术的辅助手段[8]。下鼻甲射频消融既可以消融粘膜下血管组织，同时可以保护表面粘膜。切除、粘膜下切除和烧灼下鼻甲是降低鼻阻力的有效方法，但也可能引起结痂、过度干燥或萎缩性鼻炎。因此目前在儿童慢性鼻窦炎中行下鼻甲手术是有争议的。

3 鼻外入路鼻窦手术

鼻外入路鼻窦手术包括柯-陆式入路上颌窦手术、鼻侧切开筛窦手术、额窦环钻术等[9]。这些开放的方法在成人手术中仍可见，但采用率已经极低。此类手术方式通过面部软组织和骨骼切开进入鼻窦，可直接观察病变。但对于那些鼻窦未完全气化、鼻窦壁较厚的儿童来说却很困难。因此，既往它们的手术适应症通常是儿童急性鼻窦炎合并并发症或青少年慢性鼻窦炎。随着功能性鼻内窥镜手术的的提出及实践，此类术式在儿童鼻窦炎治疗中已十分罕见。

4 腺样体切除术

腺样体肥大阻塞后鼻孔，导致鼻腔、鼻窦分泌物无法顺利经过鼻咽部进入口咽，引起鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症。慢性鼻窦炎的脓性分泌物流至腺样体表面，又刺激腺样体肥大。肥大的腺样体进一步影响鼻窦分泌物引流，加重鼻窦炎的病情，形成慢性鼻窦炎-腺样体肥大-慢性鼻窦炎的恶性循环。同时，相关研究发现与单纯腺样体肥大相比，伴有慢性鼻窦炎的腺样体表面存在细菌生物膜，并且其细菌与感染鼻窦内的细菌具有一致性[2]。Bettadahalli等[10]的研究进一步证实了这一点，其发现当慢性鼻窦炎症状与腺样体炎相关时，腺样体切除术效果更好。因此切除腺样体组织，即可以打断慢性鼻窦炎与腺样体肥大间恶性循环，同时也可以消除其细菌贮存池。Brietzke等[11]的一项荟萃分析显示腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎保守治疗失败后的症状改善率达69.3%，并且腺样体切除联合鼻窦冲洗的疗效更好。腺样体切除术治疗儿童慢性鼻窦炎的翻修率很低为1.9%，大部分需要FESS翻修治疗的患儿为年龄小于7岁或合并有哮喘[12-13]。由于腺样体切除简单、安全、有效，美国耳鼻喉科学会共识和国际过敏及鼻科学共识以及欧洲鼻窦炎鼻息肉诊疗指南等均推荐把腺样体切除作为药物治疗失败后低龄儿童慢性鼻窦炎的一线手术方法[5,14-15]。

5 鼻窦球囊扩张术

慢性鼻窦炎迁延不愈的原因之一就是窦口引流障碍。鼻窦球囊扩张术的原理：将球囊置于窦口内，加压扩张球囊，球囊压迫窦口周围结构，骨折、移位骨性组织，压迫黏膜组织，扩大、重塑窦口。研究表明该手术安全可行[16]，并且球囊鼻窦成形术在2006年被美国食品和药物管理局批准用于儿童。相关研究报道，鼻窦球囊扩张术不仅仅能显著改善患儿的临床症状，同时能能改善患儿的学习及心理健康[17-20]，术后症状改善率在75%以上,长期随访疗效仍然确切[21-24]。但这些研究中许多都包括其他手术如：腺样体切除术，鼻窦冲洗，前组筛窦切除术，鼻甲减容等，这些手术的同时进行，可能对疗效起到重要作用。此外，没有一项研究纳入了没有干预的对照组，以排除儿童自愈的可能。

Gerber等[25]对腺样体切除术伴上颌窦灌洗和腺样体切除术伴上颌窦球囊扩张及灌洗进行的了对比研究，结果显示两组患者在术后两个时间点的SN-5评分均有显著改善，但两组之间无显著差异，表明上颌窦球囊扩张术缺乏附加价值。还有研究显示与功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)比较鼻窦球囊扩张术花费更高，并且不能缩短手术时间[26]。在成本效益研究中显示与腺样体切除术合并鼻窦球囊扩张术相比，单一腺样体切除术更经济有效[27]。因此美国耳鼻喉科学会和欧洲鼻窦炎鼻息肉诊疗指南均不推荐采用鼻窦球囊扩张术治疗儿童慢性鼻窦炎；国际过敏及鼻科学共识也不推荐单独采用鼻窦球囊扩张术治疗儿童慢性鼻窦炎。

6 功能性内窥镜鼻窦手术

FESS不同于以往的鼻窦手术，它注重扩大自然窦口、重建鼻窦粘膜纤毛清除功能、保留其生理功能。FESS治疗儿童慢性鼻窦炎的效果良好，能显著改善患儿的鼻窦相关症状和生活质量。在一项为期10年的随访中，接受手术治疗的患儿与仅接受药物治疗的患儿相比，鼻塞和脓涕得到了更好的缓解，家长满意度也更高[28]。另一项1 301例的FESS荟萃分析显示其症状改善率为71%～100%，主要并发症发生率为0.6%，仅有4例主要并发症(2例脑膜炎，2例术中出血需要输血)[29]。其他研究也支持这些结论，在治疗包括伴和不伴息肉病的慢性鼻窦炎患儿中FESS均明显改善症状评分和生活质量[30-31]。2013年Makary and Ramadan[32]进行的数据库回顾分析显示儿童FESS的成功率为82%以上。近年来随着影像导航系统的发展及应用，大大提高了儿童慢性鼻窦炎FESS治疗的精准性，减少了内镜手术的并发症发生率[33]。

虽然FESS对于儿童慢性鼻窦炎的疗效确切，尤其是对一些特定儿童，例如解剖结构异常导致阻塞、纤毛不动综合症、囊性纤维化、过敏性真菌性鼻窦炎或免疫系统受损者、伴有鼻息肉、伴有眶内及颅内并发症，但部分医师对FESS治疗儿童慢性鼻窦炎还是存有顾虑：一是担心会影响患儿面部的发育，然而最近3项6.9～13.2年的长期随访研究证明FESS对儿童面部生长发育无明显影响[34-36]；二是担心患儿无法耐受和不配合术后鼻内镜检查。随着类固醇药物洗脱支架的临床应用，可有效预防术后粘连和复发的发生[37]。Ramdan等[38]研究发现在初次FESS手术中使用皮质激素可避免术后鼻内镜检查。因此FESS是一种安全且有效的治疗儿童慢性鼻窦炎的手术方式，可用于药物保守治疗无效且腺样体切除术失败的患儿。

综上所述，儿童慢性鼻窦炎是儿童常见病、多发病，治疗首选最大剂量药物保守治疗，当保守治疗失败时，推荐外科手术治疗。手术的基本原则是小范围、精细、微创以及阶梯性，即疗效相同的情况下，宁小勿大，首选简单、安全的手术方式。除特定儿童患者，如纤毛动综合征、囊性纤维化等，应遵循腺样体切除术、FESS的基本手术原则。