头孢曲松导致胆囊结石合并泌尿系结石1例个案报道及文献复习*

尹 翘 于克波 张 晶 齐文文 谢丽丽

山东第一医科大学第二附属医院肾内科，山东 泰安 271016

头孢曲松钠为第三代半合成青霉素类，具有广谱抗菌作用，在临床上广泛使用。近年来多报道其致胆囊结石、小儿泌尿系结石的案例，但在成年人中泌尿系合并胆系同时出现结石的案例报道较少。本文章针对头孢曲松钠导致泌尿系结石合并胆囊结石进行报道及文献复习，以促进临床医师对该现象高度重视，并采取积极预防和治疗措施。

1 临床资料

患者，女，21岁，2019年4月2日于外院行双眼皮手术，术后应用头孢曲松钠4 g，每日一次静点，疗程4天。患者于4月7日出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，伴双侧腰痛，伴尿频、尿急及尿量减少(具体尿量不详)。4月8日就诊于外院查肾功：肌酐189 mol/L、尿素氮7.7 mmol/L，为明确诊治于4月9日来我院就诊，入院时查体:T 36.3℃，P 70次/分，R 18次/分，BP118/74 mmHg, 24 h尿量<400 mL。青年女性，神志清，精神差，心肺查体未见明显异常，腹软，右腹部压痛阳性，双肾叩击痛阳性。入院当日查全腹CT：胆囊形态饱满，其内可见结石影，双肾形态饱满，肾实质密度不均匀，双侧肾周脂肪间隙模糊，双侧肾盂及近中段输尿管扩张、积液，双肾积水。查肾功：肌酐512.56 mmol/L、尿素氮12.68 mol/L。4月10日复查肾功：肌酐729.7 mmol/L、尿素氮18.33 mol/L，治疗上，给予血液透析、美罗培南抗感染、保肾排毒、纠正电解质紊乱等治疗，并于当日急诊行局麻下膀胱镜检查术及输尿管支架植入术。术中可见：尿道及膀胱颈粘膜充血，膀胱内见大量黄色颗粒状脓苔，表面有钙化，易碎，较大者为3 mm。双侧输尿管开口位置正常，充血水肿明显，膀胱内未见肿瘤憩室等其他病变。术者先向右侧置入DJ管，见输尿管末端有黄色颗粒状脓苔向外排出，置入约15 cm后阻力增大，无法置入，反复尝试仍不能通过，后退出。术后继续给予抗感染、保肾排毒、导尿等对症治疗。

后于4月14日再次行输尿管支架置入术。术中可见：右侧见数枚细小颗粒状结石排出，左侧输尿管见大量白色絮状物排出，并成功置入双侧D-J管。术后给予中药排石及抗生素等药物治疗。4月16日复查肾功：肌酐50.4 mmol/L，尿素氮2.91 mol/L，病情好转顺利出院。

2 讨 论

头孢曲松是临床上广泛使用的抗生素，其代谢方式为以原型的形式经肝脏及肾脏排泄，近年来关于头孢曲松药物导致胆囊结石的案例多有报道，但是关于尿路结石报道较少，特别是同时合并尿路结石与胆囊结石更少，而个别报道尿路结石的案例，多发生在儿童，成人也有发生，但多见男性[1-2]。此病例报道的患者为成年女性，且同时出现胆囊结石及尿路结石，为少见案例。

2.1 原因

①形成药石：其发生的原因多与头孢曲松与钙离子结合形成药石有关，查阅文献分析得出头孢曲松导致结石发生与头孢曲松使用的剂量有关，可以认为单次剂量过大或治疗时间过长，从而使患者体内头孢曲松浓度增高而发病[3]另外患者体内血钙或者尿钙增高也容易发病[4]，当患者体内血容量不足，如合并脱水或者休克状态[5]，体内血药浓度会增高，易在患者体内形成药石，其易与钙离子结合形成结晶[6]。该药石结构特点松散易解体，易阻塞尿路，且研究表明其好发于双侧肾集合部位，故易发生双侧上输尿管堵塞，从而引起急性肾衰竭。

本患者在术中可见双侧输尿管中有大量结晶状易碎结石，最大者为3 mm，结石阻塞导致双侧肾盂及近中段输尿管扩张、积液，双肾积水，从而使该患者临床表现为双侧腰疼、进行性尿量减少及肾功能恶化。

②形成时间：头孢曲松致结石形成最早发生于用药1～2天，多为7天之内。该患者为用药1天后便出现梗阻症状，符合疾病发展规律[7-8]。

2.2 诊断方法

在临床上，针对急性肾衰竭患者，特别是肾后性因素(梗阻性)，我们常需要借助影像学来明确，是否为结石所致梗阻。通常我们采取的影像手段为X线平片、泌尿系彩超、泌尿系CT、泌尿系造影。而针对头孢曲松药石，因其含钙量低这一特点，X线平片检查意义不大，药石阻塞双侧输尿管引起肾衰竭，为泌尿系造影禁忌，因此对于有头孢曲松用药史合并肾衰竭的患者，彩超及CT可为首选。

因药石结合形式的不同，所以在彩超下其表现各种各样。如为单个较大结石，可为强回声光点。如果多个小结石散在存在，可表现为无声影泥沙样结合，如致密结合，可为可移动的、伴有声影的强回声团[9]， 同时B超下可显示双肾积水及输尿管扩张。CT下该类结石密度不高，据文献报道约110 Hu[10]，同时合并双肾积水及输尿管扩张等表现。该患者CT报172 Hu，与文献报道相符。如果条件允许，膀胱镜和输尿管镜检查推荐采用，不仅可以肉眼观察结石来诊断，同时可以放入双D-J管解除梗阻达到治疗目的。该患者在膀胱镜下见输尿管内大量结石，并成功置入双侧D-J管解除梗阻，恢复肾功。需要注意的是并不是所有结石在术前影像学可见，部分病例为术后复习所见。因此膀胱镜和输尿管镜检查非常重要。

2.3 治疗方法

部分症状轻的患者，经过补液可自行排出。部分案例报告在停药后未手术治疗胆囊结石也可自行消失[11]， 但当合并梗阻性肾病，立即解除梗阻是根本。可以经膀胱镜行输尿管置入术解除梗阻[12-13]。当达到急性肾衰透析指证，可以行透析治疗清除毒素[14]，同时也可以考虑联合使用中医药排石疗法。

本例患者经积极血液透析与膀胱镜行输尿管置入术解除梗阻后，肾功迅速恢复，治疗效果显著。

综上，在临床工作中，我们应该严格掌握头孢曲松使用指征，合理使用该药品。应该严格掌握头孢曲松使用总量、每次剂量、用药间隔及配伍禁忌，特别是含钙制剂。使用前避免患者处于高血钙或高尿钙状态或血容量不足状态。这样可以有效避免药石产生[15-16]。总之，在临床中使用头孢曲松需要注意其不良反应的发生，当合并梗阻性肾衰时应及时解除梗阻，可达到较好预后。希望这一病例的报告可以引起广大临床医生重视。