探讨喉返神经显露技术在甲状腺癌手术中的应用

罗登榜

（江苏省泗洪县人民医院 普外科，江苏 泗洪 223900）

0 引言

临床上，甲状腺癌为临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全身肿瘤中占1%左右，包括髓样癌、未分化癌、滤泡状癌以及乳头状癌四种病理类型，其中最常见的病理类型为乳头状癌[1-2]。甲状腺癌发病原因错综复杂，与碘缺乏、放射线、促甲状腺激素、性激素、生甲状腺肿物以及其他甲状腺疾病存在密切相关性[3]。甲状腺癌根治术是临床治疗甲状腺癌的常见方式之一，虽然可获得理想的手术治疗效果，但术后也可能出现严重并发症，其中喉返神经损伤便十分常见[4-5]。一侧喉返神经损伤可能会导致患者饮水呛咳、声音嘶哑，两侧喉返神经损伤则可能导致患者呼吸困难或者窒息，对患者生命安全构成严重威胁[6]。近年来，随着临床医学技术水平不断提高，喉返神经能量平台以及监测仪被广泛应用于甲状腺癌术中，喉返神经损伤率也随之降低，但依旧时有发生，这可能与术中未合理显露、保护喉返神经相关[7-8]。鉴于此，本研究主要针对甲状腺癌手术中喉返神经显露技术的应用效果进行探究，并将在我院行手术治疗的100例甲状腺乳头状癌患者视为研究对象。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2018年1月至2020年9月在江苏省泗洪县人民医院行手术治疗的100例甲状腺乳头状癌患者视为研究对象，男38例，女62例，年龄32~74岁，平均（49.63±2.09）岁，所有患者术前均经纤维喉镜、CT检查以及B超检查显示双侧声带运动均正常。22例患者行甲状腺全切术与患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫术，78例患者行甲状腺患侧腺叶+峡部切除与患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫术。所有患者均知情同意，且研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法。所有患者均在全麻状态下行手术治疗，手术过程中对出血进行严格控制，确保能获得清晰的手术视野，将皮肤、皮下组织以及颈阔肌逐层切开并进行分离，对带状肌进行牵拉，使得患侧甲状腺得以充分显露之后，先对甲状腺上极进行游离，与上极紧贴，将甲状腺上动静脉结扎离断，按照从上到下的顺序对甲状腺侧叶进行游离，并将甲状腺中静脉结扎，然后再继续向下对腺体进行游离，并将甲状腺下动脉分离，在气管食管沟、颈总动脉以及甲状腺下动脉组成的喉返神经解剖三角内对喉返神经进行查找，主要将甲状腺下动脉水平位置作为标志，对喉返神经进行寻找；部分患者在对甲状旁腺进行游离之后，将环甲关节当成标志，将喉返神经分离、显露至喉处，沿着喉返神经向下方进行分离，分离、保护喉返神经之后，与甲状腺后被膜紧贴，对下甲状旁腺进行分离，最后完整切除腺叶。本研究中1例患者肿瘤组织包绕喉返神经，损伤了正常喉返神经结构，手术过程中切除受到侵犯的神经，并采用放大镜进行辅助，吻合喉返神经断端。本研究中22例患者切除甲状腺全叶之后，行常规患侧VI区淋巴结廓清术，78例患者行甲状腺患侧腺叶+峡部切除与患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫术。

1.3 观察指标。分析手术治疗效果以及术后声带情况、肿瘤复发情况。

2 结果

所有患者均成功显露喉返神经，共122条，甲状腺腺体及癌肿包块完整切除；术后5例出现单侧声带活动障碍，1例患者1年内恢复正常，4例未恢复正常，无肿瘤复发病例。

3 讨论

临床上，甲状腺癌为临床发病率较高的头颈部恶性肿瘤之一，通常需要采用以手术疗法为主的综合疗法进行治疗[9]。为了确保手术顺利开展与手术质量，手术过程中合理保护甲状腺旁腺与喉返神经十分必要。一般而言，甲状腺手术操作区域具有十分丰富的血流分布，尤其是癌肿周边，血管分布十分密集，所以对手术区域出血情况进行严格控制，确保获得清晰、开阔的手术视野，对于降低手术并发症发生率具有十分重要的价值[10-11]。喉返神经损伤为甲状腺手术后最常见、最严重的并发症之一，不仅会增加患者的身心痛苦，同时还会对其生活质量产生严重影响。对甲状腺癌术后喉返神经损伤的原因进行归纳总结，大致可归为以下几点：①未全面了解喉返神经及其分支位置、解剖变异情况，行局部止血操作时将喉返神经误扎；对甲状腺下动脉、环甲关节等解剖标志未进行仔细辨认，而以上区域的喉返神经位置相对恒定。故极易受到损伤[12]。②手术过程中推挤肿物使得喉返神经移位，未对其进行仔细分离，使得喉返神经受到损伤。③喉返神经被甲状腺肿物包绕，分离难度较大，强行分离之后会使得喉返神经受到损伤。④在喉返神经周边行电凝止血操作，使得喉返神经受到电传导烧灼伤。⑤手术操作过程中动作不轻柔，使得甲状腺腺叶被过度牵拉，进而损伤喉返神经。⑥手术完成之后术区局部积血，受组织水肿压迫，使得喉返神经暂时性受到损伤[13]。

因甲状腺癌术后喉返神经损伤给患者带来诸多不良影响，故术中怎样避免喉返神经受损属于一个十分重要的问题。研究显示，相较于甲状腺癌术中未显露喉返神经者，术中显露喉返神经患者的喉返神经损伤率更低。诸多学者均认为，甲状腺切除术中显露喉返神经是防止其受损的金标准，但也有部分学者认为，甲状腺良性肿瘤患者行甲状腺切除术时，手术过程中不一定要将喉返神经暴露，认为对喉返神经进行解剖的过程中可能会将喉返神经受损率提高，但临床主流意见均是赞同术中显露喉返神经[14]。本研究为了降低术后喉返神经受损率，本研究在术中采用喉返神经显露技术，结果显示，所有患者均成功显露喉返神经，共122条，甲状腺腺体及癌肿包块完整切除；术后5例出现单侧声带活动障碍，1例患者1年内恢复正常，4例未恢复正常，无肿瘤复发病例。提示甲状腺癌术中探查喉返神经有助于腺体及癌肿的完整切除，是防止术后喉返神经麻痹的有效方法，对保证患者术后生活质量具有重要意义。为了有效预防喉返神经受损，本研究总结了以下几点经验：①对喉返神经及其分支变异、解剖情况进行充分了解与熟悉，在严格遵循相关规范的情况下解剖喉返神经，如果解剖过程中遇到条索状组织，应在暴露喉返神经之后再将其切断，如果手术过程中发现喉返神经被侵犯，那么便要根据侵犯段情况来决定是否切除病变段。②确保手术视野清晰，若喉返神经周边出现广泛性渗血情况，则需先行压迫止血，等到手术视野清晰之后，再将其结扎，避免行盲目性钳夹止血操作。③对喉返神经进行分离时，结合钝性、锐性分离方式，防止牵拉过度。④对神经进行分离时，应充分注意神经走向与解剖层次，防止某点过深分离，进而出现深部出血情况。⑤手术过程中应采用神经监测仪来密切监测疑似喉返神经的条索状组织，以此来将喉返神经损伤率降低。⑥防止喉返神经长时间暴露，手术完成之后积极进行引流，并给予患者神经营养药物与激素类药物。

综上所述，甲状腺癌术中探查喉返神经有助于腺体及癌肿的完整切除，是防止术后喉返神经麻痹的有效方法，对保证患者术后生活质量具有重要意义。